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CRRT临床合理应用 郭红杰CRRT是持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称。自1977年Kramer等首次提出CAVH治技术疗ARF后，CRRT技术得到迅速发展和完善。CRRT已由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称？如何合理应用CRRT提纲CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题CRRT的特点连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力学稳定危重患者的抢救采用对流方式不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质清除炎性介质采用高通量滤器调节机体内皮和免疫功能危重疾病合并AKI治疗连续性血液净化的治疗机制清除毒素保持心血管状态的稳定维持水平衡维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定保护内皮细胞调节免疫功能调节体温恢复骨髓造血功能保护器官功能，提供生命支持作用提纲CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题连续性血液净化的适应证1．肾性疾病重症急性肾损伤（AKI）：合并严重电解质紊乱酸碱代谢失衡脑水肿心力衰竭肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）严重感染慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液和营养支持电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热。连续性血液净化的禁忌证绝对禁忌证无法建立合适的血管通路。相对禁忌证严重的凝血功能障碍和活动性出血提纲CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题CRRT治疗模式连续性血液滤过：CVVH、CAVH连续性血液透析：CVVHD、CAVHD连续性血液透析滤过：CVVHDF、CAVHDF持续性腹膜透析：CAPD缓慢连续性超滤（SCUF）高容量血液滤过（HVHF）连续性血浆吸附（CPFA）如何选择？CRRT治疗模式的选择CRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的 治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎症介质HVHF，CPFA多脏器功能支持MARS联合应用不同CRRT治疗模式的特点SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～20050～30050～30050～300透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置换液对流（少量）需要无需要溶质转运主要方式无对流弥散对流＋弥散清除的主要物质用于清除液体清除中小分子物质清除小分子物质清除中小分子物质CRRT血流量的设定CRRT血流量的设定主要取决于：治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加SCUF和CPFA：100～150ml/minCVVH和CVVHDF：200ml/min以上置换液体速度前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%～30%心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高血管通路情况CRRT的滤器和稀释模式滤器选择通常采用高通量滤器CVVHD时可选用低通量滤器稀释模式前稀释不易凝血，使用抗凝剂少滤器使用时间长等优点清除效率降低适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容35％）时后稀释清除效率高，置换液用量少容易凝血CRRT的透析液/置换液温度原则上透析液/置换液温度不低于35℃温度过低易发生不良反应，应注意患者的保暖和置换液/透析液加温温度过高易发生血液循环不稳定高热的患者可以采取室温，但应注意不良反应CRRT置换液处方的设定原则置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整置换液处方应个体化，并随着病情变化进行动态调整常用配方林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方on-line生产置换液CRR