2016重症营养常与指南解读副本.pptVIP

营养支持监测 NUTRIC评分 Without IL-6≥5；IL-6≥6 ?2、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级） ?3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级） 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级） ?四、关于EN耐受性和充分性的监测 ?1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠麻痹缓解）开始 EN（E 级） ?2、应当监测病人对 EN 的耐受性（E 级） 根据病人疼痛和/或腹胀的主诉 体格检查， 排气排便， 腹部影像学检查结果确定 应当避免不恰当终止 EN（E 级），胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（B 级） 在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠麻痹时间延长 禁食可能会加重肠麻痹（C 级） 4、应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级） 床头应抬高至30° - 45°（C 级） 持续输注EN（D 级） 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级） 2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级） 五、选择适当的肠内营养制剂 ?1、添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂） 可用于适当的病人人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人) 慎用于严重全身性感染病人（对于外科ICU病人，A 级）（对于内科ICU病人，B 级）； 不符合使用免疫调节营养制剂标准的病人应使用标准的肠内营养制剂（B 级） 2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应使用含有抗炎脂肪（即ω-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A 级） 3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级） 4、如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E 级） 六、辅助治疗 1、使用益生菌可以改善特殊重症病病人的预后(减少感染)，包括移植、腹部大手术和严重创伤（C 级） 由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普通ICU人群使用益生菌不做任何推荐， 对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的病人也不做任何推荐 ?2、所有使用特殊营养治疗的重症病病人均应联合使用具有抗氧化作用的维生素和微量元素（B 级） 3、烧伤、创伤和综合性ICU病人可考虑在EN制剂内添加谷氨酰胺（B 级） ?4、复苏完全、血流动力学稳定的重症病病人若应用EN时发生腹泻，使用可溶性纤维可能有益， 所有重症病病人均应避免使用不可溶纤维。 肠道缺血或肠道动力严重障碍的高危病人应避免使用可溶性纤维及不可溶纤维（C 级） 3、病人入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D 级） 4、应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B 级）血糖目标范围110–150 mg/dL可能较为适宜（E 级） 5、ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C 级） 注释：主要与ω-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体产生的生理效应有关 七、呼吸功能衰竭的营养 1、特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸熵并减少CO2产量，不推荐常规用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人（E 级） ?2、急性呼吸衰竭病人可考虑使用限液型高热卡制剂（E 级） 3、应当密切监测血磷浓度，必要时适当补充（E 级） 注释：即所谓的“肺病配方” 八、肾脏功能衰竭的营养 ?1、ARF/AKI病人应使用标准肠内营养制剂，并遵循蛋白质及热卡入量的标准ICU推荐意见,如果存在或发生严重的电解质异常，可考虑使用供肾脏功能衰竭的特殊制剂(E 级） 2、接受血液透析或持续肾脏替代治疗的病人应增加蛋白质入量，最高可达2.5 g/kg/天， 肾脏功能不全病人不应将限制蛋白质入量的措施作为避免或延迟透析治疗的手段（C 级） 九、肝脏功能衰竭的营养 ?1、对于肝硬化和肝脏功能衰竭病人应慎用传统营养评估方法，因为腹水、低血容量、水肿、门脉高压和低白蛋白血症等并发症严重影响这些方法的准确性和可靠性（E 级） 2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人应优先使用EN进行营养支持治疗，肝脏功能衰竭病人应避免使用限制蛋白质入量的营养制剂（E 级） 3、罹患急性和慢性肝脏疾病的ICU病人应当使用标准的肠内营养制剂，支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效