风湿热和湿性心脏病.pptVIP

第一节 风湿热 [概念] [病因和发病机制] [病理] [临床表现] [实验室和其他检查] [诊断与鉴别诊断] [治疗] [预防] [概念] 风湿热是一种与A族乙型溶血性链球菌上呼吸道感染有关的自身免疫性疾病。病变主要累及心脏、关节和皮下组织，偶可出现中枢神经系统病变。反复发作后常易导致慢性风湿性心脏病。 [病因和发病机制] 病因和发病机制尚未完全明了。研究提示风湿热与A族乙型溶血性链球菌感染有关。链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性，初次接触抗原后7～10日，体内即有抗体形成，抗体不仅作用于链球菌本身，还可激发体内异常的体液免疫和细胞免疫引起风湿热发病。 [病理] 变质渗出期 增生期 瘢痕期 [临床表现] 病前1～3周，多数患者有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史。 一、心脏炎 (一)心瓣膜炎 新近出现的左房室瓣返流性收缩期杂音和(或)心底部主动脉瓣返流性舒张期杂音者，都应想到风湿性心脏炎的可能。 (二)心肌炎 心动过速，心率与体温升高不成比例，退热后或睡眠时心率仍快。 充血性心衰，患者有呼吸困难，咳嗽、面色苍白、肝肿大、水肿，甚至肺水肿等表现。可有房室传导阻滞、过早搏动、阵发性心动过速等心律失常。 (三)心包炎 心前区疼痛，心尖搏动微弱或消失心浊界扩大、心音遥远。心包摩擦音是最重要的体征。 二、多发性关节炎 关节炎或关节痛，呈游走性，受累关节常为大关节。 典型表现为红、肿、热、痛、压痛和活动受限，对阿司匹林治疗反应不好。 炎症消退后，关节功能完全恢复不留畸形。 三、舞蹈症 无目的、不自主、不协调的快速运动，多见于女孩 四、边缘性红斑 多见于躯干及四肢内侧，为淡红色环状或半环状红晕，边缘略隆起，压之褪色。 五、皮下结节 常见于肘、膝、腕部，坚硬无痛、与皮肤无粘连、圆形或椭圆型、大小不等。 六、其他表现 风湿性胸膜炎、肺炎、腹膜炎和肾炎。 [实验室和其他检查] 一、血常规检查 二、红细胞沉降率(血沉) 三、C反应蛋白 四、粘蛋白 五、咽拭培养 六、血清溶血性链球菌抗体测定 七、快速链球菌抗原试验 八、心电图检查 [诊断与鉴别诊断] 一、诊断 无特异的诊断方法。 1992年修订的Jones标准。 Jones标准： 一、主要表现　　　　　　 １．心脏炎； ２．多关节炎； ３．舞蹈病； ４．环形红斑； ５．皮下结节。 　　　　　　　　　　　　 二、鉴别诊断 (一)类风湿性关节炎 (二)结核感染过敏性关节炎 (三)亚急性感染性心内膜炎 (四)病毒性心肌炎 (五)系统性红斑狼疮 [治疗] 一、一般治疗 二、消除链球菌感染 普鲁卡因青霉素。 对青霉素过敏者可选用红霉素。 三、抗风湿治疗 (一)阿司匹林 单纯关节炎或皮肤损害者可首选。 对阿司匹林不能耐受者可用氯芬那酸或贝诺酯 (二)糖皮质激素 泼尼松。 防止“回跳”现象 [预防] 防止溶血性链球菌感染的流行，防止上呼吸道感染。对急性扁桃体炎等链球菌感染，应积极彻底治疗，慢性扁桃体炎反复急性发作者，可作扁桃体切除术。已患风湿热者，苄星青霉素肌注，直到末次风湿热发作后5年，已有慢性风湿性心脏病者应用至成年或终生。 第二节、慢性风湿性心脏病 [概念] [病理] [临床类型] [并发症] [治疗] [预防] [概念] 慢性风湿性心脏病简称风心病，是风湿性心脏炎后遗留下来的心脏瓣膜病变，亦称风湿性心瓣膜病。 [病理] 风心病最常累及左房室瓣，其次为主动脉瓣、右房室瓣和肺动脉瓣。相邻瓣膜互相粘连、增厚、变硬，或瓣环硬化缩窄引起瓣口狭窄。瓣膜增厚、变硬、缩短，瓣膜破裂、穿孔，或腱索缩短、粘连引起瓣膜关闭不全。 [临床类型] 一、左房室瓣狭窄 二、左房室瓣关闭不全 三、主动脉瓣关闭不全 四、主动脉瓣狭窄 五、联合瓣膜病变 一、左房室瓣狭窄 (一)病理生理 左房代偿期 左房失代偿期 左房失代偿，肺静脉压升高，肺淤血、肺水肿发生。 右心受累期 肺动脉高压，右室后负荷增加，右室肥厚、扩张，至右心衰竭。 二尖瓣狭窄----血流动力学 二尖瓣狭窄左房大、右室大、含铁血黄素沉着 (二)临床表现 1．症状 呼吸困难 劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。 咯血 痰中带血丝或大量鲜红色血。急性肺水肿时可咳出粉红色泡沫痰。晚期并发肺梗死时咯血量较大，色暗红。 咳嗽 夜间睡眠时及劳动后加重。 压迫症状 左肺动脉压迫喉返神经，左房压迫食管。 右心衰竭 二尖瓣型心脏 表现：“梨形” 主动脉球较小 肺动脉段凸出 右和/或左心缘不同程度向外膨突 心尖上翘 常见病变： 二尖瓣狭窄 房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄 慢性肺源性心脏