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核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称 XXXXXXXXXXXXXXXXX核技术应用项目 填表人 XXX 联系电话 XXXXXXXXX 项目联系人 XXX 联系电话 XXXXXXXXX 填报单位全名称 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 填报单位公章 2009 年 7 国家环境保护总局监制  填 表 说 明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用 = 3 \* ROMAN III类射线装置，销售、使用IV、 = 5 \* ROMAN V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 一、项目概况 单位名称 XXXXXXXXXXXXX 通讯地址 XXXXXXXX 法人代表 XXXXX 电话 XXXXXXXX 邮编 XXXXXX 联系人及电话 XXXXXXXXXXX 项目名称 XXXXXXXXXXXXXX核技术应用项目 建设地点 XXXXX