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起搏器电极监测与管理  浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 何 红 起搏器和起搏电极在术后和更长时间的管理随访是很重要的。 起搏器和电极管理内容 起搏频率、起搏模式、起搏百分比等。 电极的起搏阈值、脉冲振幅、脉宽、导线阻抗等。 起搏器电极的术后管理 包括术后即刻、术后24小时，术后1周及术后一月，三个月，半年，1年。 邻近更换年限等的定期监测和管理。 管理内容 了解植入术后起搏夺获和感知阈值测定。 了解起搏电压及感知灵敏度设置和调整。 电池电量监测。 导线完整性评估。 病人个体情况调整和特殊疾病管理。 相关临床数据采集等。 电极种类 单极起搏电极。 双极起搏电极。 主动电极 被动电极 右心房电极 右心室电极 冠状窦电极（左室电极） 电极程控的内容 起搏阈值：起搏器发放产生的使心脏稳定除极的最小能量 。 电压 (V) 电流 (mA) 脉宽 (ms) 电量 (μC) 能量 (μJ) 电极阈值管理 急性期时，规定心室阈值1.0V，心房阈值1.5V。 急性期过后心室、心房起搏阈值不应大于2.5V。 阻抗 阻抗：电流通过某种物质时所受到的阻力。 评价起搏电路系统完整性的重要指标 。 阻抗正常范围多为300Ω-1500Ω。 电极阻抗过低：若200Ω电路可能为短路状态。 电极阻抗过高：高2500Ω则认为电路为断路状态。 阻抗 观察阻抗变化用于评价起搏电路的完整性。 水肿期导线阻抗可以上升，1-3个月后导线阻抗渐降至允许范围。 阻抗 导线阻抗明显上升： 提示导线的导体线圈可能断裂，或导线尾端接头和起搏器端口固定螺丝之间的接触丧失或松动。 导线阻抗上升： 往往还提示绝缘层被缝线割断，或绝缘层老化、及锁骨下挤压综合征等。 脉宽 指起搏器发出的脉冲持续时间，单位以毫秒 (ms)表示。 脉宽必须足够长以便能够使心肌接受刺激去极化并影响周围的组织。 电刺激强度：是对多种脉宽情况下夺获阈值的一种描述。 基强度：在无限宽的脉宽时的最小电压阈值。 时值：两倍基强度电压时的脉宽阈值的最小能量消耗，又称脉宽时值。 强度－时间曲线 时值点 在随访中，对于长期植入的导线，测定时值点能够设置最有效的脉宽，使起搏器寿命使用更合理。 电极随访周期和应对策略 电极导线植入人体后最初的24小时内，心肌起搏阈值变化很小,且轻微降低。 电极随访周期和应对策略 但术后7-10天,由于起搏电极刺激部位的心肌组织充血、水肿、坏死以及纤维化,可使起搏阈值急剧升高。 电极随访周期和应对策略 阈值升高的高峰一般出现在术后1-2周,多数可升高达初始值的2-5倍,少数可达10倍。 导线周围也会发生不同程度的水肿。 水肿期多发生在术后1-3周（急性期起搏阈值变化），但一般不会超过起搏器设置的最高起博电压。 电极随访周期和应对策略 1个月后起搏阈值下降达到慢性稳定期，2-3个月趋于稳定。 水肿期过后，可根据当时阈值测试结果适当降低起搏电压，以利于节约起搏器能源延长使用寿命。 还应该管理慢性期阈值的变化。 影响阈值的因素 通常主要包括：患者活动度、体位、一天中不同的时间、伴发疾病、心力衰竭、血钾、进食状况、药物情况、疾病进展等。起搏阈值较大幅度的变化往往由于药物影响、电解质失衡以及心肌状况的改变而不同。 电极移位(1) 起搏器植入后心房电极导线移位率约5％，心室电极导线移位率约1％。 70％的电极导线移位发生于术后1周之内。 导线在心腔内稳定固定需要2-3个月，在此期间均有脱位的可能。 电极移位(2) 因此，一般植入后1、3、6个月应安排患者进行随访，此后每3-6个月随访一次。 当电源即将耗竭时必须加强随访，必要时应1个月随访一次。 附： 电极管理病例三例 例一 .患者女性，63岁，因反复头昏，黑矇收住医院，诊断病态窦房结综合征，显著心动过缓。 植入DDD埋藏式起搏器。 右房、右室起搏阈值，阻抗，脉宽等均调整在理想位置。 一个月后患者随访 仍头晕胸闷，四肢无力。 病例2 患者男性，冠心病，病态窦房结综合征 11年前，行DDD起搏器植入术，3年前行PCI术。 因起搏器电池耗尽，再次住院行起搏器更换手术。 更换手术时患者为宿主心律。 挖除脉冲发生器，测量和评价原电极起搏阈值和阻抗，均在可使用范围。 更换了新一代的DDDR埋藏式起搏器。 手术顺利，完成手术时仍宿主心律。 凌晨3点，突然我被电话叫醒。 值班医生告诉我，该患者心跳非常慢，起搏器根本不带，患者发生晕厥！ 我嘱咐值班医生赶快拿磁铁放在起搏器上！ 起搏器全带了！ ？ 例2教训 没有仔细核对电极特性！ 早年的电极都是unipolar！ 现在的起搏器都是默认bipolar！ 例3 患者男性，41岁 扩张性心肌病，III0房室传导阻滞，心功能IV级 三腔起搏器植入术。