护理表格设计及书写要求.pptVIP

护理文书表格 的临床应用 内一科 苏雅清 病情变化时记录 首次护理记录单 患者双下肢麻痛，伴尿失禁 手术：2013—6—21 术前30min用药 送手术前及返回后生命体征、神志、瞳孔的记录，及各引流管、伤口情况的描述。 　　Xxx护士长查房指出：患　 者存在深静脉血栓的危险，在 护理上要进行腓肠肌的按摩， 每次5分钟，每日3－4次；鼓 励并督促患者进行股四头肌收 缩及踝泵运动每组20－30次， 每日3－4组：按摩与患者的主 动运动交替进行，以增强肌肉　 对血液的挤压运动，避免血液 在下肢滞留，促进血液循环。 以上措施已落实。 　　　Xxx 杜丽 护理记录单 表格式护理记录单 如何书写呢？ 　　病人病情变化应及时记录（记录的时间，是病情发生变化时和实施护理措施时的时间）。 护理记录书写说明 日期 时间 T P/HP 次/min R Bp mmHg 意 识 入量 出量 血氧 % 瞳孔 冰敷 心电监护 特殊情况记录 护士签名 内容 量ml 大小 左/右 mm 对反射光左/右 9:00 37.2 /84 20 145/90 停 杜梅 8:00 /88 20 145/90 A 2/2 +/+ √ 杜梅 12:00 /84 20 130/88 20101-6 5:150 39.3 100/ 100 22 175/90 D 90 3/3 +/+ √ √ 患者病情危重，已作好家属心理护理，家属表示理解。实施防跌倒护理和防压疮护理（详见跌倒护理单和压疮风险评估单）。 杜梅 5:30 /98 20 150/95 3/3 +/+ 停 √ 杜梅 6:00 37.6 /98 20 150/90 A 3/3 +/+ √ 杜梅 7:00 /88 20 145/90 3/3 +/+ √ 杜梅 11:00 /88 20 140/88 2/2 +/+ 李花 23:30 36.8 80/ 20 140/88 3/3 +/+ 患者安静。 江丽 李花 16:20 36.0 89/ 20 130/80 程一 　　发病重、病危须在特殊情况记录栏内记录。将接班时观察到的内容写下来，随后有病情变化或治疗/护理随时书写记录，不再需要班班总结式书写内容。 护理记录书写说明 　气管插管呼吸机辅助呼吸：每班接班时记录一次呼吸次数、插入深度、潮气量、吸气流速、输氧浓度、压力、通气模式等。 日期 时间 T P/HP R Bp 意 识 入量 出量 血氧 % 机械通气 吸 氧 Ｌ/min 深度 内容 特殊情况记录 护士签名 量ml 内容 量ml f FiO2 PIP PEEP A1：经鼻气管插管 Ａ2：经口气管插管 Ｂ：气管切开 ?：人工呼吸 22—26cm 呼吸频率 12－20次/分 吸入氧浓度： FiO2（%）= 21+氧流量（L/min）*4 气道峰压： 10—20cmHg 通气模式： PEEP：呼气末正压通气 IPPV：间歇正压呼吸 EIPPB：吸气末正压呼吸 CPAP：气道持续正压通气 IMV：间歇指令通气 SIMV：同步间歇指令通气 护理记录书写说明 　　各种穿刺如胸穿、腰穿、 骨穿、心包穿刺、腹股沟静脉穿刺、膝关节穿刺、肾穿等要有护理措施、健康教育的记录及术后病人情况 症状表示方法： 使用统一简化的文字或符号记录 护理记录书写说明 腹痛 心前区疼痛 咳嗽 咳痰 呼吸困难 头晕 √ 呕吐 √ 纳差 √ 血氧 % 心悸 √ 胸闷 √ 恶心 特殊情况记录 护士签名 √ 行动不便 烦躁不安 √ √ √ √ 无 头痛 眼花 水肿 √ √ 无 √ √ √ 　 √ 减轻 减轻 加重 剧烈 偶见 端坐呼吸 减轻 减轻 稍退 无 无 无 无 无 偶见 无 阵发性 无 无 消退 　　将一些专科症状如：心悸、胸闷、心前区疼痛、咳嗽/咳痰等，在护理记录的　专科空白栏 　填上，并在症状相对应的下一格打“√”，同时针对上述症状，在　特殊情况记录栏　记录相关护理措施，最后评估症状是否缓解。 约束记录书写说明 　　特殊护理措施如制动，约束等要记录约束原因、类型(部位)、 起止时间、松解时间/肢体、效果观察等。 日期 时间 T P/HP R Bp 意 识 入量 出量 血氧 % 烦躁 内容 特殊情况记录 护士签名 量ml 内容 量ml 　　　　约束 肢体颜色 松解肢体 皮肤完整性 约束类型： 上/下肢约束 肢体约束 安全背心 胸部约束 肢体颜色： 粉红 苍白 淤黑 皮肤完整性： 完整、擦伤、 淤伤、淤血 记录：告知约 束的目的、并 发症及配合事 项，签订知情 同意书。 输血/血制品记录书写说明 日期 时间 T P/HP R Bp 意 识 入量 出量 血氧 % 内容 特殊情况记录 护士签名 量ml 内容 量ml 2013 1-6