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- 2018-12-22 发布于浙江
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河北联合大学附属医院心血管科 第二篇 循环系统疾病 第十章 感染性心内膜炎 河北联合大学附属医院 刘培光 概述 定义:感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成 赘生物特点:为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。 受累部位:瓣膜最常受累,其次为室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。 分类 1.根据病程分为 急性 亚急性 2.根据获得途径分为 卫生保健相关性 社区获得性 静脉毒品滥用 3.根据瓣膜材质分为 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 急性和亚急性感染性心内膜炎区别 内容 第一节 自体瓣膜心内膜炎 第二节 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 第一节 自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物 急性者,主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者,草绿色链球菌最常见 发病机制 (一)亚急性 1.血流动力学因素:器质性心脏病造成血流异常 2.非细菌性血栓性心内膜炎:内皮受损形成无菌性赘生物,成为培养基。 3.短暂性菌血症 :身体抵抗力低下造成菌血症 4.细菌感染无菌性赘生物:细菌定居在赘生物上,使赘生物继续扩大。 发病机制 (二)急性 尚不清楚,主要累及正常瓣膜。主动脉瓣最常受累。 可能与细菌数量巨大,细菌毒力强有关。 正虚邪胜 病理 (一)心内膜感染和局部扩散: 1.感染致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂 2.局部扩散:瓣环/心肌脓肿,传导组织破坏,乳头肌断裂,室间隔穿孔和化脓性心包炎 (二)赘生物碎片脱落致栓塞 (三)血源性播散:形成迁移性脓肿 (四)免疫系统激活:①脾大; ②肾小球肾炎; ③关节炎、心包炎和微血管炎(引起皮肤黏膜体征和心肌炎) 临床表现 (一)发热 是最常见的症状(例外:老年、心肾衰竭重症患者) 亚急性:热型:弛张热(39℃),午后及晚上高,头痛、背痛、关节痛(麻黄汤症);非特异性症状如全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等 急性:热型:寒战高热,呈爆发性败血症过程;突发心衰常见 临床表现 (二)心脏杂音 产生的原因:基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣膜损害 急性:比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音。 临床表现 (三)周围体征 多为非特性 近年来已经不多见 原因:微血管炎或微栓塞 临床表现 (四)动脉栓塞:赘生物栓塞 体循环栓塞 肺循环栓塞:肺梗死、肺坏死、脓气胸 (五)感染的非特异性症状 脾大:免疫系统激活 贫血:多见于亚急性患者,表现为苍白乏力和多汗。多为轻中度贫血。 并发症 (一)心脏并发症 并发症 (二)细菌性动脉瘤:多见于亚急性者;一般见于病程晚期,多无症状。破裂可致死。 并发症 (三)迁移性脓肿:多见于急性患者。肝、脾、骨髓、神经系统 (四)神经系统: 脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 (五)肾脏 肾动脉栓塞、肾梗死;局灶性和弥漫性肾小球肾炎 实验室和其他检查 (一)常规检查 1.尿液:血尿、蛋白尿、管型尿 2.血液:急性:白细胞高;亚急性:贫血、WBC正常。ESR高 (二)免疫学检查 丙种球蛋白高、出现循环免疫复合物、类风湿因子高 实验室和其他检查 (三)血培养 诊断IE最重要的方法 亚急性 未经治疗:第1日间隔1小时采血3次培养;次日无细菌生长再采血3次即开始治疗。 已用抗生素:停药2-7日采血治疗; 急性:入院即采血3次,之后马上治疗。 实验室和其他检查 (四)X线检查 肺部多处小片状阴影:脓毒性肺栓塞所致的肺炎 肺淤血或肺水肿征:左心衰竭 主动脉增宽:主动脉细菌性动脉瘤,需经血管造影证实。 CT:脑梗死、脓肿和出血 实验室和其他检查 (五)ECG AMI、AVB、室内阻滞(IVB)提示主动脉瓣环或室间隔脓肿 实验室和其他检查 (六)超声心动图 1.赘生物: 经胸壁可检出5mm的赘生物 经食道:人工瓣时使用 未发现不能排除IE 感染治愈后,赘生物持续存在 IE复发:赘生物增大或新赘生物出现 2.心内并发症:瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液 3.基础疾病:瓣膜病、先心病 诊断及鉴别 IE的临床表现缺乏特异性,超声心动图和血培养是诊断IE的2大基石。 Duke诊断标准(修订版) 例外:在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况,该标准敏感性下降,此时主要依靠临床判断。 Duke诊断标准 确诊 2项主要诊断标准 或1项主要诊断标准+3项次要诊断标准 5项次要诊断标准 疑诊 1项主要标准+1项次要标准 或3项次要标准 Duke诊断标准 主要诊断标准 1.血培养阳性 (1)2次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物(如草绿色链球菌、金葡菌) (2)多次血培养检出同一IE致病微生物(2次至少间隔12h以上的血培养阳性
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