附表1-境内直接投资基本信息登记业务申请表.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 3 附表1 境内直接投资基本信息登记业务申请表（一） 企业名称： 注册币种： （注：在电脑填写并打印） 一、申请事项 □外商投资企业新设 登记 成立方式： □ 新设 □ 并购（□ 转股并购 □ 增资并购 □ 资产并购） □外国投资者前期费 用登记 前期费用主要用途： □外商投资企业变更 登记 □ 基本信息变更 □ 增资 □ 减资（□减外方实际出资 □外方出资义务减少 □中方减资） □ 先行回收投资 □ 出资方式变更 □ 注册币种变更 □ 股权转让 （□中方转外方 □外方转中方 □外方转外方 □中方转中方） □外商投资企业迁移 登记 □ 迁出登记 迁入地区： □ 迁入登记 迁出地区： □外商投资企业注销 登记 □ 提前清算 □ 到期清算 □ 转内资 □ 吸收合并 □ 特殊清算 二、企业基本信息（变更登记的，填写变更后的基本信息；注销及迁移登记的，填写当前基本信息） 组织机构代码 经营到期日 年 月 日 主管部门批复文号 主管部门批准日期 年 月 日 工商注册日期 年 月 日 营业执照注册号 法人代表名称 所属行业 （请按照填表说明27项填写） 主要经营范围 （请按照填表说明28项填写） 注册地址 投资总额 注册资本 外方所占 注册资本金额 外方出资比例（%） 企业性质 （请按照填表说明34项填写） □合资 □独资 □合作 □合伙 企业类型 （请按照填表说明35项填写） □有限责任 □股份制 □其他 上市情况 □未上市 □上市 （□A股上市 □B股上市 □H股上市 □其他证券市场上市） 是否投资性公司 □是 □否 返程投资情况 （注：请真实反映，若提供虚假信息，可能会涉及处罚。若手工勾选，请在勾选处加盖单位公章） （请按照填表说明37项填写） □非返程投资 □返程投资 联系人 联系电话 三、股东基本信息（变更登记的，填写变更后的信息；迁移、注销登记的，填写当前股东信息） 股东名称 护照号码/组织机构代码/ 身份证号码/永久居留证号码/其他 所属国别或地区/ 境内机构注册地/ 境内个人常住地 实际控制人所属国别/地区 （请按照填表说明40项填写） 实际控制人名称 （外方股东实际控制人 为非中国境内居民的， 无需填写此项） （请按照填表说明28项填写） 四、外方股东投资信息（变更登记的，填写变更后的信息；迁移、注销登记的，填写当前股东信息） 外方股东名称 （中英文名称皆填写） 所占注册资本 （折注册币种的金额） 所占注册资本比例（％） 所占注册资本出资额（折注册币种的金额） 出资形式 （折注册币种的金额）（请按照填表说明44项填写） 利润分配比例（％） 境外 汇入（含跨 境人民币） 境内划转 前期费用结汇 人民币利润再投资 人民币非利润再投资 实物 无形资产 股权 其他非货币资本 合并分立 资产并购 其 他 合计 — — — 五、中方股东投资信息（变更登记的，填写变更后的信息；迁移、注销登记的，填写当前股东信息） 中方股东名称 所占注册资本 （折注册币种的金额） 出资比例（％） 所占注册资本出资额 （折注册币种的金额） 利润分配比例（％） 合计 — — 六、外国投资者前期费用流入基本信息 外国投资者名称 拟成立境内企业或项目名称 拟成立境内企业或项目所在地区 拟成立境内企业或项目投资总额 外国投资者所占注册资本金额 （折注册币种的金额） 申请流入前期费用金额 （折注册币种的金额） 七、外方股东向中方转让股权所得处置计划（股权转让外方转中方需填写）： 中方股东名称 （受让方） 外方股东名称 （出让方） 转让注册资本金额 （折注册币种的金额） 股权转让对价 （折注册币种的金额） 1．用于境内再投资金额 （折注册币种的金额） 2．汇出境外金额 （折注册币种的金额） 税前： 税前： 税前： 税后： 税后： 税后： 税前： 税前： 税前： 税后： 税后： 税后 八、外方股东向外方转让股权（股权转让外方转外方需填写）： 外方股东名称 （受让方） 外方股东名称 （出让方） 转让注册资本金额 （折注册币种的金额） 股权转让对价 （折注册币种的金额） 九、中方股东向外方转让股权所得处置计划（股权转让中方转外方需填写）： 中方股东名称 （出让方） 中方股东组织机构代码或身份证号码 外方股东名称 （受让方） 转让注册资本金额 （折注册币种的金额） 股权转让对价 （折注册币种的金额） 十、中方股东向中方转让股权（股权转让中方转中方需填写）： 中方股东名称 （出让方） 中方股