宫颈癌前病变及宫颈癌诊治.pptVIP

宫颈癌前病变及宫颈癌的诊治 林 容 宫颈癌前病变：子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。 自20世纪50年代以来，由于子宫颈细胞学筛查的普遍应用，使子宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。 病因 HPV感染 目前已知HPV共有120多个型别，30余种与生殖道感染有关，其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。根据不同型别与癌发生危险性高低分为高危型和低危型2种。 病因 性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产和子宫颈癌发生有关。 其他 与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患子宫颈癌。吸烟可增加感染HPV效应。 临床表现 症状 癌前病变与宫颈癌前期可无任何症状。 常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。 临床表现 体征 癌前病变检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。 微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型可见息肉状、菜花状赘生物；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大。 晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。 辅助检查 三阶梯筛查 子宫颈细胞学检查 是CIN及早期子宫颈癌筛查的基本方法。也是诊断的必需步骤，相对于高危HPV检测，细胞学检查特异性高，但敏感性较低。可选用巴氏涂片法或液基细胞涂片法。 筛查应在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查。 检查报告形式主要有巴氏5级分类法和TBS分类系统。 高危型 HPV DNA检测 相对于细胞学其敏感性较高，特异性较低。 可与细胞学检测联合应用于子宫颈癌筛查。 也可用于细胞学检测异常的分流，当细胞学为意义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS）时进行高危型HPV DNA检测（我院HC-2，第二代杂交捕获法，可同时检测13种高危型HPV（16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68）），阳性者行阴道镜检查，阴性者12个月后行细胞学检测。 高危型 HPV DNA检测 因年轻女性的HPV感染率较高，且大多为一过性感染，推荐用于30岁以后的女性，在宫颈癌高发或开展细胞学检查有困难的地区也可在25岁以后开始使用，阴性者常规随访，阳性者再行细胞学检查等进行分流。 高危型 HPV DNA检测 对宫颈高度病变手术治疗后患者，HPV检测可作为其疗效判断和随访检测的手段，预测其病变恶化或术后复发的风险。 研究表明，宫颈锥切术后应用HPV DNA检测可预测残余CIN，并有很高的灵敏度和阴性预测值。手术后6-12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，可最大限度减轻病人焦虑情绪。若术后HPV检测阳性，提示有残余病灶及有复发可能，需严密随访。 阴道镜检查 若细胞学检查为ASCUS并高危HPV DNA检测阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上者，应作阴道镜检查。 碘化验 成熟鳞状上皮细胞富含糖原，涂复方碘液后糖原与碘结合呈深棕色，称为碘实验阳性；柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不着色，称为碘实验阴性。观察不着色区域的分布，在异常图像部位或可疑病变部位取多点活检送。 子宫颈活组织检查 是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变最可靠的方法。 任何肉眼可见病灶，均应作单点或多点活检。若无明显病变，可选择在宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在碘试验不染色去或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。 若需了解宫颈管病变情况，应行宫颈管内膜刮取术（ECC）。 子宫颈活组织检查 子宫颈锥切术适用于子宫颈细胞学多次阳性而子宫颈活检阴性者，或子宫颈活检为CINIⅡ和CINⅢ需确诊者，或可以微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。 可采用冷刀切除、环形电切除（LEEP）。 影像学检查 在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并用于疗效评价。 胸部X线片、盆腔CT、盆腔MRI、超声检查、PET-CT等。 另临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查（膀胱镜、直肠镜）。 肿瘤标志物检查 肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、