2017年版严重精神障碍管理服务规范.pptVIP

六、附件 1.严重精神障碍患者个人信息补充表 2.严重精神障碍患者随访服务记录表 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 户别 1 城镇 2农村 □ 就业情况 1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术 8其他 9不详 □ 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间年　 月 　日 □ 初次发病时间 年　 月 　日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗　　 　　　□ 首次抗精神病药治疗时间 年　月　日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果 1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 危险行为 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 □/□/□/□/□/□/□ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 □ 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年 月 日 医生签字 严重精神障碍患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 2017年个人信息补充表 严重精神障碍患者个人信息补充表 精神科医师提出，签名 * 姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表说明 1. 对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。 要注意与表1-3内容保持一致 2. 监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 社区居委会、村委会能否行使监护职责？ 如果患者事实上无人监护，需证实 填表说明 3. 监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 4. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。 空格如何处理：不详 5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 不仅仅是目前症状，主要症状不是全部症状 足以达到诊断标准的症状？ 填表说明 6. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。——只要有人身自由的限制就应是关锁 7. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。 8. 目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。 填表说明 9. 临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复 稳定≠临床痊愈 10.危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情