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间质性肺疾病合并活动性肺结核患者 临床及影像特点分析 天津市海河医院 天津市呼吸病研究所 关艳敏 主要内容 ILD合并活动性肺结核简介 1 2 结果分析、讨论、结论 3 典型病例回顾 4 患者选例 间质性肺疾病及活动性肺结核简介 1 间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病 2 活动性肺结核为结核分枝杆菌活动累及肺部时出现的渗出、增生、变质性病变 临床表现 3 胸部影像学可出现典型结核病影像如结核好发部位新发片絮影伴空洞形成，同时多出现非典型的结核病表现，如肺实变影及胸膜下结节影，易误诊、漏诊 2 ILD并发肺结核时临床症状突然加重，出现发热、咳嗽、呼吸困难，与继发细菌感染不易鉴别 1 进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症及影像学的双肺弥漫性病变 入选标准 患者选例 排除标准 ① 长期抽烟者（吸烟指数400）； ② 患慢性支气管炎、支气管哮喘、COPD、肺心病、肺癌、支气管扩张、糖尿病者 ③ 患冠心病合并严重心功能不全者； ④ 严重肝、肾功能损害者； ⑤ 有结核病史者 2007年2月--2013年12月 于我科住院治疗诊断为ILD合并活动性肺结核 注：活动性肺结核确诊条件为痰抗酸杆菌染色涂片及（或）培养阳性，同时具有结核中毒症状，胸部HRCT或薄层CT提示肺部新发病灶 患者基本情况 治疗和转归 临床表现 痰细菌学 胸部影像 血气分析 选例分析 患者基本情况 1 符合标准入选患者共计21例，男13例，女8例，年龄48-78岁，平均年龄（65.3±5.2）岁。 2 患者基础病ILD分类：IPF、免疫系统疾病相关性ILD、药物相关性ILD、尘肺。 临床表现 1 发热，低热2例（9.5%），中度热6例 （28.6%），高热13例（61.9%） 2 21例患者均咳嗽，干咳9例（42.8%），咳嗽有痰12例（57.2%） 3 21例患者均表现为活动后气短，其中14例患者于入院前1-3周呼吸困难突然加重 4 入选患者均有不同程度乏力，食欲下降及消瘦 5 21例患者肺部查体闻及爆裂音。 痰细菌学 1 21例患者于住院期间查痰抗酸染色均发现抗酸杆菌 2 5例（23.8%）患者痰普通菌培养阳性，其中铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷白菌2例，大肠埃希氏菌1例 血气分析 1 5例患者动脉血气分析示低氧血症，血氧分压为66.4士2.0mmHg，血二氧化碳分压30.3士1.9mmHg 2 16例患者动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，血氧分压为49.8士4.4mmHg，血二氧化碳分压29.1士3.5mmHg。 胸部影像 1 21例患者既往胸部CT提示双肺呈不同程度网状、条索及蜂窝影，符合ILD表现 2 诊断合并活动性肺结核时复查胸部CT提示在原有病变基础上出现新发病变，7例胸膜下结节影（见图1），9例胸膜下实变影（见图2），13例多发斑片影及磨玻璃影，病变部位以两肺下叶为著（16例，比例为76.2%） 胸部CT 治疗和转归 1 21例患者均予强化抗痨治疗，方案为INH、RFP、PZA、EMB联合治疗 2 6例患者诊断继发肺感染，根据痰培养结果予抗生素治疗 3 14例患者因呼吸困难明显予静脉甲强龙治疗，其中3例予高频通气辅助治疗 4 住院时间12-27天，平均17.8天，6例患者因呼吸衰竭持续恶化死亡，7例患者出院时体温正常，仍呼吸困难、日常活动受限，8例患者出院时体温正常，呼吸困难缓解，基本恢复至患结核病前状态 讨论（一） 间质性肺疾病（ILD）与活动性肺结核均为呼吸系统疾病，两者各有其特点。ILD患者临床以进行性加重的呼吸困难为主要表现，病变进展最终发展为弥漫性肺纤维化及蜂窝肺，因病种不同，进展速度不一 1 2 3 活动性肺结核患者临床症状以午后低热、咳嗽咳痰、乏力盗汗为主，胸部影像学示病变多位于双肺上叶尖后段，新老性质病变并存，抗痨治疗有效 ILD患者易继发感染，包括活动性肺结核，相关文献报道，ILD患者中活动性肺结核患病率高于普通人群4倍，应用糖皮质激素可能为其原因之一，或激素治疗可加重结核病进展 讨论（二） ILD合并活动性肺结核，其临床及影像均有新特点 1 2 3 4 发热以高热为主，约60%患者出现高热，无明显规律，抗痨治疗效果差，此点不同于结核病人的午后低热 呼吸困难突然加重，加速了其基础病ILD的进程，应用糖皮质激素效果差，血气分析表现为持续不能纠正的呼吸衰竭，死亡率高 细菌培养提示该类患者可同时继发细菌感染，促使疾病进展 IPF患者临床症状相对较重，6例死亡患者均为IPF合并肺结核患者，其基础肺部病变为形成蜂窝肺 讨论（二） ILD患者合并肺结核病情重原因分析 1 2 3 ILD患者肺部血运循环差，抗痨药物肺部浓度受限，难以