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PAGE PAGE 11 表五 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 广西壮族自治区卫生厅印制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、服务对象：填写要求同4。 6、法定代表人：医疗机构有法人资格者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人资格，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。 7、在诊疗科目代码前的□内用划“\”方式填报。 8、医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只