2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读-(2).pptVIP

WEI * 3.1.7 全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） 全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司/来曲唑。 单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。 WEI * 3.2 高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤） 初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行影像学检查，手术分期同卵巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考虑行最大限度减瘤术。术后如为ⅠA期可观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗；如为ⅠB～Ⅳ期，行化疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。 3.3 影像学检查项目选择原则 除非有禁忌证，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，但胸部CT不要求增强。需重视MRI评估局部病灶。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可了解全身转移情况。 WEI * 3.3.1 初始评估 （1）非保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶（宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范围。对于高级别肿瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT检查以了解有无远处转移。对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估转移情况。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。（2）保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及了解病变的局部扩散范围，若不适合行MRI检查，可行经阴道超声检查盆腔。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。 WEI * 3.3.2 随访/监测 （1）非保留生育功能：肿瘤转移患者需根据症状等临床表现选择影像学检查。对Ⅲ～Ⅳ期患者前3年可每6个月行胸部/腹部/盆腔CT检查，第4～5年可间隔6～12个月行上述检查。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。（2）保留生育功能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6个月者，可考虑复查盆腔MRI。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。 WEI * 3.4 子宫内膜癌的手术分期原则 （1）评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。（2）仍推荐取腹水细胞学并单独报告。（3）全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本手术方式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。（4）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取出子宫，避免用分碎器和分块取出子宫。微创手术并发症较少、恢复快。（5）淋巴结评估包括盆腔±主动脉旁淋巴结，病变局限于子宫者，淋巴结切除术也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据。（6）切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要。（7）深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肾血管水平。（8）某些患者可考虑前哨淋巴结活检（前哨淋巴结应用原则请参阅原文）。（9）某些患者可能不适合做淋巴结切除术。（10）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检。 3.5 子宫肉瘤的处理 3.5.1 术前处理及治疗方式 治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤两种情况。 3.5.1.1 经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查和ER、PR检测。若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于低级别子宫内膜间质肉瘤或ER阳性的患者。术后根据肿瘤的组织学类型及分级作相应的处理。 3.5.1.2 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查和ER、PR检测。若病变局限于子宫，则