内科学—心脏瓣膜病.pptVIP

第二节 二尖瓣关闭不全 病因和病理 慢性 : 风心病 :最常见 　　　　　　二尖瓣脱垂 　　　　　　冠心病 ：乳头肌功能失常 　　　　　　腱索断裂 ：多数原因不明。 　　　　　　二尖瓣环和环下部钙化 ：退行性变。 　　　　　　感染性心内膜炎 ：穿孔或瓣叶挛缩畸形 　　　　　　左心室显著扩大 ： 　　其他 ： 　　急性: 腱索断裂、心内膜炎、 AMI、 创伤、人工瓣损坏 病理生理 急性 ：血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿 　　慢性 ：持续前负荷↑→左心衰→ LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰 　 MI主要累及左房、左室，最后累及右室 二尖瓣关闭不全 一、症状 急性：轻度；重度可有急性左心衰竭，甚至急性肺水肿、心源性休克。 　慢性： 　　风心病：无症状时间长，一旦出现症状，多有不可逆心功能损害。 　　二尖瓣脱垂：胸痛、乏力、体位性晕厥。晚期出现左心衰竭。 二尖瓣关闭不全 临床表现 二、体征 慢性：心尖搏动呈高动力型，左心室增大时向左下移位。心音：风心病时重度关闭不全， S1减弱。左室射血时间缩短， S2 提前、分裂增宽。二尖瓣脱垂：收缩中期喀喇音 急性：心尖搏动为高动力型； P2亢进 二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导 二尖瓣关闭不全 X线检查　 急性者：肺淤血、肺水肿征 慢性者：左房、左室大，左心衰时肺淤血、肺水肿征。二尖瓣环钙化影 二尖瓣关闭不全 图解： 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主。心尖下沉。侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移 心电图 急性；窦速常见。 　　慢性：左房大左室肥厚征 二尖瓣关闭不全 超声心动图 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100％，且可半定量反流程度。4cm2为轻度、4～8cm2为中度、 8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因 二尖瓣关闭不全 彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束 二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图 左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准” 二尖瓣关闭不全 诊断标准 急性者，突发气促，心尖区收缩期杂音， X 线肺淤血明显，有病因可询 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG 二尖瓣关闭不全 鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，胸左缘 4、5 肋间最清楚。 　　室间隔缺损：为全收缩期杂音，胸左缘 4、5、6 肋间最清楚。 　　胸骨左缘收缩期喷射性杂音：血液通过左或右心室流出道时产生。 二尖瓣关闭不全 并发症 一、心房颤动 二、感染性心内膜炎 较常见 三、体循环栓塞 四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生 五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者 二尖瓣关闭不全 治疗 急性： 　　治疗目的：是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因。 　　硝普钠扩张小动静脉，降低心脏前后负荷。利尿剂减低前负荷 二尖瓣关闭不全 慢性 　内科治疗：预防感染性心内膜炎；预防风湿热 　无症状者定期随访。 　房颤的处理：维持窦性心律不如二尖瓣狭窄时重要。 　心力衰竭：限钠盐、 ACEI 、利尿剂和洋地黄。 　外科治疗：人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术： 二尖瓣关闭不全 治疗 二尖瓣关闭不全 预后 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差 第三节 主动脉瓣狭窄 病因和病理 风心病：多伴 AI或二尖瓣损害 　 先天性畸形 　　其他： 主动脉狭窄 病理生理 AS → LVH（向心性）→ 左心室功能衰竭 　　　　　　　　 心肌氧耗增加 　　　　　　　　 心肌毛细血管密度相对减少 　　严重 AS → 舒张期心腔内压力增高 → 压迫心内膜下冠状动脉 ——冠脉血流↓、冠状动脉灌注压降低—— 心肌缺血 主动脉狭窄 临床表现 一、症状：呼吸困难、心绞痛、晕厥为典型主动脉狭窄常见的“三联征”。 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 （二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解 （三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多