急性上消化道出血急诊紧急处理.pptVIP

常见上消化道出血镜下表现 了解上消化道出血的急诊内镜治疗 镜下套扎止血 介入下止血 组织粘合剂注射术 ： 组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)——快速固化的物质 遇血即凝固，起止血作用 注意： 在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血， 早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。 总 结 抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键 急诊紧急处理在维持血容量及内镜准备前应立即PPI强效持久抑酸，有助快速高效止血。 活动性出血或者药物控制不良上消化道出血在保障血液动力学稳定情况下配合PPI尽早镜下或者介入治疗。 1. Wilder-Smith CH, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(10):1099-1104. 2. 区卫林等.河北医学2011;17(2):223-225. 3. 曹凡清. 中外医疗 2013;27:107-110. 4. Data on file. 5. 耐信针剂说明书[Nexium IV_V(3) 2012-01-16]. 6. 兰索拉唑针剂(国产)说明书. 有关上消化道出血的大规模临床研究，对中国上消化道出血的病因构成、临床特点及相关因素进行探讨。发现急性上消化道出血，十二指肠溃疡、胃溃疡占前二位，约为50%。此类患者急诊就诊，需要及时正确诊治。所以重视溃疡就可以掌控急性上消化道出血。 急性上消化道出血典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 * 2011急诊诊治专家共识，对急性上消化道出血的紧急处置，推荐PPI治疗。 为什么推荐PPI？ 抑酸药物能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用PPI和H2受体拮抗剂(H2RA)。 抑酸药物PPI针剂经验性治疗。 常用的PPI针剂埃索美拉唑或泮妥拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 * 纵观国际/国内指南，急性溃疡性出血药物治疗，强烈推荐质子泵抑制剂 (PPI)，不推荐H2受体拮抗剂 (H2RA)。并且特别指出对于急性溃疡性出血，低危出血征象患者 (扁平出血点、基底清洁)需接受标准PPI治疗。 * 现在看一下抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键！ * pH对止血机制的影响如何？止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血。升高胃内pH水平，可降低胃蛋白酶活性、抑制纤维蛋白血栓溶解，还可增加血小板凝集率，从而稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效，以达到有效止血、预防再出血和愈合溃疡的治疗目标。 * pH在急性上消化道溃疡出血治疗中非常重要，pH4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值。从左侧这张图，可以清楚地看出，胃内pH＞4时胃蛋白酶活性明显降低。右侧这张图则说明，当胃内pH＞6才时，血小板聚集率明显增加。有研究显示，当胃内pH＞6时，胃蛋白酶活性完全丧失。综上所述：升高并维持胃内pH＞6是有效治疗急性上消化道溃疡出血的关键。 * * 抑制胃酸使胃内pH持续6的意义: 部分恢复血小板聚集功能； 使凝血反应得以进行； 胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓； 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效。 治疗目标：一是胃内pH6以上，二是pH持续维持。因为任何胃酸分泌反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败。 耐信?针剂疗效显著，治疗急性上消化道溃疡出血总有效率高达98%。 一项纳入200例溃疡出血患者的研究，随机将患者分为A组埃索美拉唑和B组奥美拉唑，每组100例，比较两组患者治疗后的效果，旨在评估埃索美拉唑和奥美拉唑在治疗溃疡出血方面的临床疗效。研究显示，耐信?针剂40mg bid治疗5天，有效改善消化性溃疡出血，98%的患者经耐信?治疗后，有效止血。 * 耐信?针剂疗效稳定，治疗3天无再出血率高达87.2%。 耐信?针剂治疗上消化道溃疡出血适应症注册临床研究：一项纳入13个中心448例患者的随机、双盲、双模拟、多中心、平行组活性药物对照临床研究，患者随机接受埃索美拉唑40mg q12h或奥美拉唑40mg q12h治疗，旨在评估二者对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的有效止血率及安全性。研究显示，耐信?针剂40mg bid治疗3天，87.2%的重度出血患者无再出血发生。 * 耐信?针剂较兰索拉唑针剂起效更快，止血更迅速。 一项研究纳入96例健康、HP阴性的成年志愿者，患者随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效。研究显示，用药第1天，给药后30分钟，胃内pH＞4的累积时间耐信?针剂显著高于兰索拉唑针剂，且止血更迅速。 * 耐信?针剂较泮托拉唑针剂起效更快，用药1小时即能使胃内pH＞4。 一项单中心、开放、随机、双向交叉研