系统性红斑狼疮与妊娠.pptVIP

系统性红斑狼疮与妊娠 临床表现 起病表现方式多样 急性暴发 隐匿 单一器官受累 多个器官受累 抗磷脂综合征(APS)对妊娠的不良影响 aPL导致胎儿死亡的机制 aPL与血管内皮细胞或血小板的磷脂反应，引起血液的高凝状态及血栓形成。 aPL与胎盘组织的磷脂反应，激活TXA2导致血栓形成，造成胎盘绒毛的功能障碍。 aPL与血清蛋白中的β2-GP1和磷脂的复合物反应导致血栓形成。 造成胎盘绒毛血管的栓塞，胎盘的交换功能障碍，致死胎及胎儿宫内营养不良所致宫内发育迟缓等。 二、SLE对新生儿的影响 SLE对新生儿的影响 SLE患者母体的IgG抗Ro抗体(SSA)和抗La(SSB)抗体可以通过胎盘进入胎儿,引起新生儿先天性完全房室传导阻滞 。 尽管有85%的母体的血清中可以检测到SSA和SSB抗体, 仅有2% 的第一胎胎儿患有先天性完全房室传导阻滞。但是如果第一胎胎儿患有先天性完全房室传导阻滞或者新生儿皮疹, 那么第二胎胎儿发生先天性完全房室传导阻滞的机率将增加至19%。 对心脏损害的机制：抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体抑制心肌对凋亡细胞的去除，使得凋亡细胞聚集从而促进炎症反应和瘢痕形成。 人类白细胞抗原(HLA)-B8、DR3阳性孕妇亦易发生新生儿完全性心脏传导阻滞。 新生儿狼疮 三 妊娠对SLE的影响 四、SLE患者妊娠适应证 SLE患者妊娠的时机和条件 发病2年内不宜怀孕。 维持激素剂量较小(泼尼松15mg/d)，未用免疫抑制剂或至少已停用半年以上。 临床无心脏、肺、中枢神经系统等重要器官的损害，病情长期稳定(1～2年以上 )者。 伴有狼疮性肾炎者肾功能稳定(肌酐 ≤140μmol/L, 肾小球率过滤50ml/min)； 血压正常，24h尿蛋白≤3g, 则可以考虑妊娠。 抗ds-DNA抗体阴性，补体C3、C4正常；抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体转阴3个月以上再怀孕，以减少流产的发生。 终止妊娠时机 病情严重，不论孕周大小，为保证母亲安全，应及时终止妊娠。包括出现严重并发症，如心功能衰竭，广泛性肺间质炎合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有SLE肾病者尿蛋白5g/24 h，血清肌酐150 μmol/L，经积极治疗无好转，病情恶化者； 免疫学检查，ACL异常及低补体血症影响胎盘功能，各项辅助检查示胎盘功能下降，而胎儿已成熟； 胎儿宫内有缺氧表现，或出现FGR，经治疗未见好转； 妊娠晚期评分7分以上。 根据病情及产科指征决定阴道分娩或剖宫产。 妊娠期监测 妊娠期母体监测　密切进行定期产前检查和内科随诊，指导患者自我监护，避免劳累与日晒，注意观察有无狼疮活动的临床症状，密切监测各项血生化指标及相关免疫学指标。同时观察孕妇血压、体重、宫高、 腹围的变化。 胎儿监测 　 妊娠早期 B超检查确定胎龄、胚胎情况。 妊娠中、晚期 B超检查监测胎儿生长和胎儿有无畸形，必要时进行胎儿心电图和超声心动图检查， 了解胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况。 晚期还可进行生物物理评分，以随时了解胎儿发育情况。此外，通过彩色多普勒了解胎儿血流情况、羊水量、胎盘功能和成熟度，判断胎儿宫内安全程度。 六、SLE合并妊娠患者的治疗 小结 SLE患者的妊娠仍然存在很高的风险，但如果选择恰当的妊娠时机，妊娠期给予严格的病情监控及用药指导，大部分狼疮患者可以获得相对比较满意的妊娠结局。 1 糖皮质激素　FDA将糖皮质激素列为B类药,无致畸作用。SLE患者妊娠早期、产前和产后为避免病情复发或加重,首选应用泼尼松、泼尼松龙. 2 免疫抑制剂 　环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特在SLE合并妊娠的患者的治疗中是明确禁用的。硫唑嘌呤在SLE患者孕期使用是相对比较安全的,可谨慎使用。 3 抗疟药 　FDA将羟氯喹列为C类药。孕期使用羟氯喹是相对比较安全的，服用羟氯喹既可以减少泼尼松的用量, 也可以阻止肾脏和神经系统的损害，减轻狼疮的临床表现。 4 NSAIDs 属于FDA的B、C类药.孕早期使用 NSAIDs可增加流产的风险。妊娠中期时 NSAIDs可以减少胎儿的肾脏排泄率，造成羊水过少，妊娠晚期时NSAIDs可以延长产程及增加产后出血的风险。NSAIDs还可使胎儿动脉导管提前关闭,导致胎儿肺动脉高压,因而不能用于妊娠期为7-9个月者。 5 抗凝药物 　SLE继发抗磷脂综合征的患者孕期的抗凝治疗是非常必要的，在FDA的妊娠期药品分类中，低分子肝素为B类，不通过胎盘、不在乳汁中分泌、没有胎儿致畸和出血风险的证据，哺乳期使用安全，对APS患者抗凝方案以小剂量的低分子肝素为主，同时辅以其他抗凝药物如小剂量阿司匹林。 6 雷