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成人慢性心衰的规范化治疗 无锡市人民医院心脏中心 冯健 慢性心衰的过程 任何原因的初始心肌损伤 交感系统激活、RAAS激活 心肌重构、心肌损害和心功能恶化 心衰分类 收缩性心衰 舒张性心衰 冠心病心衰 瓣膜病心衰 心衰的分级 心功能不全的判断 纽约心功能分级Ⅰ～Ⅳ 级 ACC/AHA心衰分级A～D级 心衰的临床评估 病史及体格检查 心超 X线胸片 心电图 BNP、NT-proBNP 核素显像 冠脉造影 有创血流动力学监测 心肌活检 心衰的一般治疗 一、去除诱因 二、监测体重 三、调整生活方式：限钠、限水、营养和 饮食、休息和运动 四、心理和精神治疗 五、避免使用某些药物：激素、I类抗心律 失常药、CCB、非甾体类消炎药 “心肌营养”药 六、氧疗：心衰伴睡眠呼吸暂停综合症 心衰的药物治疗 利尿剂 ACEI、ARB β受体阻滞剂 地高辛 醛固酮拮抗剂 心衰各阶段药物使用 利尿剂的应用要点 唯一控制液体潴留的药物，起效快 所有有液体潴留或曾有液体潴留的患者 首选襻利尿剂 必须与ACEI、β受体阻滞剂合用 从小剂量开始，病情控制后以最小有效剂量维持 口服出现利尿剂抵抗改静注、联合应用或小剂量多巴胺使用 利尿剂的不良反应 电解质紊乱：低钾低镁--诱发心律失常 低钠—低钠性、稀释性 神经内分泌激活：合用ACEI、β受体阻滞 剂可改善 低血压和氮质血症：容量不足、心衰恶化 ACEI的应用要点 所有慢性收缩性心衰患者，终身应用 小剂量开始，1~2周加倍，直到靶剂量或能耐受的最大剂量，剂量个体化 不应同时应用钾盐和保钾利尿剂，合用醛固酮拮抗剂时，应减量或加用襻利尿剂 需监测血压、起始治疗后1~2内周查肾功能、血钾，以后定期复查 ACEI的靶剂量 ACEI的不良反应 低血压 肾功能恶化 高钾 咳嗽 血管性水肿 ACEI的禁忌症 禁用：曾有血管性水肿、无尿性肾衰、 妊娠 慎用：双侧肾动脉狭窄、高钾、低血压、 血肌酐＞ 265.2μmol/L、流出道梗 阻左室 ARB的应用要点 可用于A阶段预防心衰 在B、C、D阶段不能耐受ACEI的替代治疗 对于已包括ACEI治疗仍有心衰且EF低下，可加用ARB 各种沙坦都可用，其中缬沙坦、坎地沙坦的证据较明确 注意事项同ACEI：监测血压、血钾、肾功能等 β受体阻滞剂的应用要点 所有慢性收缩性心衰患者，终身应用 利尿剂已维持患者处在干体重状体，无液体潴留（4天内未静注利尿剂，体重恒定） 在利尿剂、ACEI的基础上，由专科医生指导应用 极小剂量开始，每2~4周翻倍，达靶剂量或最大耐受剂量，目标清晨静息心率55~60次/min β受体阻滞剂的靶剂量 β受体阻滞剂的不良反应 低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和传导阻滞 乏力 外周低灌注 β受体阻滞剂的禁忌症 支气管痉挛性疾病 严重的窦性心动过缓（心率＜60次/分） II度以上的房室传导阻滞 心衰但液体未控制 外周动脉阻塞性疾病 β受体阻滞剂剂量调整 当患者已经应用ACEI、 β受体阻滞剂、利尿剂，或β受体阻滞剂加量过程中出现心衰加重，处理步骤如下： 利尿剂加量 加用强心剂 β受体阻滞剂减量 撤除β受体阻滞剂 待病情稳定后重新滴定β受体阻滞剂 地高辛的应用要点 作用：改善慢性收缩性心衰的症状 适用于：已经应用ACEI、 β受体阻滞剂、利 　　　　尿剂，但仍有症状患者 心衰合并快速房颤 剂量：0.125～0.25mg/d 禁忌症：严重缓慢心率、传导阻滞 洋地黄的不良反应 临床表现： 心脏：心律失常（早搏、折返性心动过 速、传导阻滞） 消化道：厌食、恶心呕吐 神经精神症状：视觉障碍、定向力障碍 昏睡及精神错乱 常在低钾、低镁、甲状腺功能低下时出现 常在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时出现 醛固酮拮抗剂的应用要点 适应症：NYHAⅢ-Ⅳ级的中重度心衰 剂 量：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，伊普利酮起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d 不良反应：高钾、肾功能不全