静脉窦血栓形成专家共识(田有勇).pptVIP

脑静脉系统血栓形成诊治及专家共识 南京市第一医院神经内科 田 有 勇 前 言 脑静脉系统血栓是一种不常见的特殊临床类型的脑血管病，是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。 其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误漏诊的发生，延误最佳治疗时期。 随着医生认识的提高和影象技术的发展，特别是MRI和MRV，大大提高了该病的诊断率，治疗也有很大进展。  历史回顾 静脉窦的解剖 静脉窦血栓的病因 静脉窦血栓的病理 静脉窦血栓的临床表现 静脉窦血栓的影像特征 静脉窦血栓的诊断 静脉窦血栓的治疗 病例分享 历史回顾 1825年Ribes首先描述，治疗以降颅压和抗癫痫对症治疗为主； 1942年Lynos系统提出抗凝治疗CVST； 1971年Vines提出溶栓治疗CVST； 1988年Scott提出钻孔接触性溶栓CVST； 1991年Barnwell从颈静脉和股静脉介入溶栓治疗CVST。 解 剖 脑静脉窦主要有6个： 上矢状窦、下矢状窦、 直窦、横窦、乙状窦、海绵窦 下矢状窦 位于大脑镰下缘上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小脑幕的前缘处，与大脑大静脉汇合延续为直窦。下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血，血流方向也是由前向后。 直 窦 自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始，位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。? ? 主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。 横 窦 为颅内最大成对的静脉窦，横窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。 横窦在MRI的位置 乙状窦 是两侧横窦的延续，也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉。? ? 接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。 海绵窦 位于颅中窝，蝶鞍的两侧，接受眼上、下静脉的血液。其后部通过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，通过基底丛与椎内静脉丛交通，通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。 ? ? 海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉通过。 海绵窦在MRI的位置 静脉与静脉窦 流行病学 占脑卒中0.5%--1%； 多见于孕妇、口服避孕药女性及45岁以下年轻人群； 新生儿及儿童发病率为7/100万，成人为2-5/100万； 54%口服避孕药； 34%为遗传或获得性血栓形成前状态； 2%为孕妇及产褥期妇女； 其它诱因：感染12%、癌症7%、血液病12%、病因不明。 病 因 遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和S缺乏、激活蛋白V抵抗、凝血酶原突变、四氢叶酸还原酶突变至高HCY血症； 获得性高凝状态：怀孕、产褥、抗凝脂抗体、高HCY血症、肾病综合征等； 感染：脑膜炎、头面颈口感染、全身感染、AIDS等； 炎症反应、自身免疫病：SLE、结节病等 肿瘤：实体瘤 血液病：红细胞增多症、血小板增多症等； 药物：避孕药、雄激素、锂剂、激素等 物理因素：脑外伤、头面手术、插管、 其它：放疗、脱水等 病 理 静脉窦阻塞，受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引起脑出血或蛛网膜下腔出血。 若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、脑静脉瘀血、脑水肿、颅内压增高。患者的皮质及皮质下可见多数出血点、出血性梗塞或软化灶，病灶周围可出现典型的环状出血点。 临床表现 全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。 神经系统症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的速度、侧枝循环建立的情况不同而异。一般有以下症状： ? 90%有头痛； 40%有痫性发作； 颅高压表现：视乳头水肿、视力下降； 局灶症状（继发梗死和出血）：运动、感觉、颅神经、失语、小脑征。 静脉窦阻塞引起循环障碍的局 灶症状（颜面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等）。 海绵窦血栓表现 炎性多见。可见动眼、滑车、外展神经麻痹，伴或不伴三叉神经第1支的疼痛和感觉减退；甚至累及三叉神经第2支。 由于静脉回流障碍，可引起眼睑、结膜水肿，眼球突出。 患者还可出现视力减退、甚至失明。 海绵窦血栓形成可引起脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎、颈内动脉海绵窦瘘及蛛网膜下腔出血等并发症，并出现相应的临床表现。 上矢状窦血栓表现 多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶液质等因素有关(见前面非炎性血栓病因)，多见于幼儿、老年人及产妇。 临床表现: ? ? 颅内压增高 额顶上部皮质受损:以下肢为重的偏瘫、癫痫、皮层觉障碍、精神症状等。 头皮静脉怒张。 上矢状窦血栓 患者女性，24岁，主因分娩后12天 突发头痛、呕吐、逐渐视物不清入院。 既往：体健。 查体: BP120/8