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腹腔镜直肠癌相关解剖 普通外科 李朝 重要间隙及筋膜 Denonvilliers 筋膜　 Denonvilliers 筋膜（男性为直肠精囊筋膜，女性为直肠阴道筋膜），此筋膜在年轻人为白色，较厚，易于识别，但在老年人则变薄弱，它位于直肠脏层筋膜之前，起自直肠精囊窝腹膜，向下走行达会阴体（盆底尿生殖膈）。Denonvilliers筋膜与精囊腺、前列腺之间有疏松间隙，与背侧的脏层筋膜粘连紧密，但通过仔细牵拉和对抗牵拉，也可以在两筋膜之间找到无血管间隙 。 Waldeyer筋膜（沃尔德耶 ）筋膜 在直肠后壁固有筋膜的第3骶骨水平，与骶前筋膜之间连接着一膜状的筋膜，称之为Waldeyer筋膜，也称骶骨直肠筋膜 。直肠后隙位于直肠筋膜与骶前筋膜之间,又称骶前间隙 Toldts间隙 Toldt‘s间隙为融合筋膜间隙，是胚胎发育过程中，中肠扭转后由其系膜与其后的组织（系膜或壁层腹膜）融合形成，称Toldt’s筋膜，其中潜在的间隙称Toldt‘s间隙，为融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜之间的间隙。 Toldt‘s间隙的经典描述 覆盖于升结肠和降结肠系膜上的后壁腹膜的外侧反折，位于肾前筋膜和肾后筋膜在结肠后方愈着缘的外侧，从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线和两者表面腹膜的反折部位；从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志 。 1、探查腹腔 人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。 2、处理肠系膜下血管 选择中间入路或侧方入路。以前者为例，分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，其间需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其它腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋膜背侧上腹下神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。 进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。 手术步骤 处理肠系膜下血管 手术步骤 处理肠系膜下血管 3、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。 3、游离乙状结肠 4、游离直肠后壁 在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，故以直肠上动脉作为解剖标志，仅靠直肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下，于Waldeyer筋膜内、下腹神经和骶前血管前方向肛门方向锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平。 自正确的平面进入盆腔至关重要，向后偏离会伤及上腹下神经丛和下腹神经，在脏层筋膜内解剖意味着切割直肠系膜，导致盆腔复发率增高。脏层筋膜移行于乙状结肠及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜层在骨盆缘（骶骨岬水平）即移行处最容易识别。直肠上动脉在骨盆缘的位置是寻找正确界面的关键。在骶骨岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜内（前）表面下行，紧靠动脉后侧解剖，即可找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠系膜后方的脏层筋膜外间隙即开放， 沿包裹直肠上动脉的脏层筋膜向下锐性分离即可进入此间隙。用剪刀在筋膜表面顺其弧度滑动分离，防止偏向外侧伤及神经和血管。直肠后方脏层筋膜外间隙位于下腹神经的前内侧，如果下腹神经进入解剖平面，则提示解剖间隙有误。在大约S4水平，脏层筋膜和壁层筋膜（骶前筋膜）之间的骶直肠韧带出现，向前牵拉直肠，锐性切断，进入直肠水平段下方间隙，紧贴脏层筋膜急转向前分离直到肛管-直肠连接处。 手术步骤 游离直肠后壁 5、游离直肠侧方 由右至左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，避免因过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉直径一般均≤2mm或缺如，故可以直接切断。继续向下分离达盆底。 侧方解剖　后方和前方解剖完成后，盆腔手术的最复杂的部分，侧方中下1/3（侧韧带区）解剖变得相对简单。沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠