尘肺病合并结核性胸膜炎临床路径.docVIP

职业性尘肺病合并结核性胸膜炎临床路径（2009年版） 一、职业性尘肺病合并结核性胸膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1、第一诊断为职业性尘肺病（ICD-10：J64xx01）。 依据《职业病分类和目录》尘肺病包括以下13种：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及依据《职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《尘肺病理诊断标准（GBZ25-2014）》可以诊断的其他尘肺病。并有职业病诊断机构明确诊断的病人。 2、第二诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。 3、需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，方可确认为进入本路径的对象。 （二）诊断依据。 1、职业性尘肺病的诊断依据： （1）可靠的生产性矿物性粉尘接触史，包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。 （2）技术质量合格的X线高千伏或数字化摄影（DR）后前位胸片的表现为主要依据。原则上两张以上间隔时间超过半年的动态胸片方可作出确诊。 （3）结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，支持尘肺病的诊断。 （4）参考临床表现：患者可有（或无）不同程度的咳嗽、咳痰、气短和活动后憋气等主诉。患者可伴有（或无）阳性的肺部体征，如紫绀、杵状指、肺部干湿性啰音等体征。 （5）参考实验室检查：可有（或无）不同程度的低氧血症，呼吸衰竭、肺功能损伤等。 （6）需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤等，方可确诊。 2、结核性胸膜炎诊断依据： 根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 （1）临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。 （2）体征：有胸腔积液体征。 （3）影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。 （4）胸腔积液检查： （a）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。 （b）腺苷脱氨酶（ADA）升高。 （c）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。 （d）结核菌素试验呈阳性反应。 （e）胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。 （f）除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。 3、职业性尘肺病诊断程度的划分： （1）尘肺壹期：有下列表现之一者： ①有总体密集度I级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区; ②接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区,同时出现胸膜斑; ③接触石棉粉尘,小阴影总体密集度为0，但至少有两个肺区小阴影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。 （2）尘肺贰期：有下列表现之一者： ①有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；②有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区; ③接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面; ④接触石棉粉尘,有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。 （3）尘肺叁期：有下列表现之一者： ①有大阴影出现，长径不小于20mm，短径不小于10mm； ②有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集； ③有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。 ④接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。 （三）选择治疗方案的依据 1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。 2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。 3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。 4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。 （四）标准住院日为 （五）进入路径标准第一诊断必须符合疾病编码必的检查项目： 1）血常规 （2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；