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宽 QRS 波心动过速的鉴别与处理 2014-02-26 来源：心血管网 宽QRS 波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 评论 （19 人参与） 天津医科大学第二附属医院 李广平 心动过速是常见的心脏科急症，室性心动过速 （VT ）和室上性心动过速 （SVT）的处 理方法有很大区别，对患者的危害性也不大相同，因此对宽QRS 波心动过速起源部位的诊 断具有十分重要的临床意义。当心动过速的QRS 波时限≤0.10s、QRS 波电轴正常时，SVT 的诊断一般较易确定，但如果QRS 波增宽时则鉴别VT 与SVT 比较困难，容易误诊。尽管 已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据，但对宽QRS 波心动过速的起源部位的鉴别问 题并未完全解决。我们将以体表心电图的鉴别方法为重点，综合有关宽QRS 波心动过速鉴 别诊断和处理原则做一介绍。 1 出现宽QRS 波心动过速的几种可能 首先必须强调的是，宽QRS 波心动过速中最多见的仍然是VT 。除此之外，表现宽QRS 波心动过速的可能性还包括：①SVT 伴原来存在的束支传导阻滞 （图1、图2 ）；②SVT 伴有与频率相关的室内差异性传导；③房室附加束 （Kent 氏束）前向传导的环形运动型心 动过速或称房室折返型心动过速 （CMT 或AVRT ）；④由Mahaim 纤维参与的结室折返型 心动过速 （Mahaim 纤维前传）；⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常，如房 颤、房扑或房性心动过速等。 图1 1 例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽QRS 波心动过速，表现为左束支阻滞 电轴左偏，无房室分离，Ⅲ虽然QRS 时间超过0.14s，但不超过0.16s，V1 和V3 导联RS 时间＜70ms，支持室上速诊断。 图2 左束支阻滞电轴左偏的宽QRS 波心动过速 （图1）终止以后，表现出典型的完 全性左束支阻滞心电图 2 QRS 波的形态对诊断宽QRS 波心动过速起源部位的经典认识 宽QRS 波心动过速的QRS 波形态学特征的认识十分必要。通常认为，宽QRS 波心 动过速诊断为VT 时除一般条件外，还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 波呈右束支或左束支阻滞图形；④呈右束支阻滞样QRS 波时，QRS 波宽度＞140ms；呈 左束支阻滞样的QRS 波时，QRS 波宽度＞160ms；⑥室性融合波对诊断VT 具有重要意义。 绝大多数SVT 伴室内差异性传导造成的宽QRS 波心动过速心电图的QRS 波群表现 为右束支阻滞样图形，在V1 导联可呈三相波 （rSr’，rSR’）或R 波增高而有切迹 （rR’）， 而起源于左心室的VT 心电图常表现为右束支阻滞样图形，且左心室起源的VT 明显多于右 心室起源者，因此绝对不能以右束支阻滞样的QRS 波图形作为判断SVT 伴室内差异传导 的唯一条件。此外，也不是所有的VT 都表现为QRS 额面电轴的左偏，电轴右偏者也可见 到，相反SVT 伴室内差异传导者仍然可以表现电轴左偏，所以电轴左偏并不能作为判断VT 的可靠标准。 3 Brugada 对室性心动过速QRS 波形态的总结和认识 1991 年，Brugada 等对宽QRS 波心动过速进行了体表心电图和电生理检查的对照研 究，将电生理诊断为VT 病人的宽QRS 波心动过速的QRS 波形态学特征进行了分析，总 结了VT 的QRS 波规律 （表1、表2 ）。 表1 室性心动过速的形态学特征