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第十二章 妇科病史采集与妇科检查 《妇科护理学》 【护理评估】 （一）健康史采集方法 观察 会谈 身体检查 心理测试 阅读检查报告等 【护理评估】 项目 内容 一般 项目 姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址，入院日期及方式，病史陈述者、陈述者与病人的关系、可靠程度。 主诉 病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式 现病史 围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果 月经史 询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量 可简写为 是否有经前期症状、绝经年龄及相关情况 （二）健康史采集内容 【护理评估】 项目 内容 婚育史 结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史；生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数：足-早-流-存；孕×产×, 分娩方式、新生儿出生情况；有无难产史、产后大量出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间和情况，以及采用的计划生育措施及效果 既往史 既往健康状况：疾病史，外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等 个人史 病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯 家族史 家庭成员健康状况，有无遗传性疾病和传染病等 （二）健康史采集内容 【护理评估】 (三)身体评估内容及方法 1．全身体格检查 2．腹部检查 3. 盆腔检查 3. 盆腔检查 盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。 检查器械 基本要求 检查方法 记录 检查器械 无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等 基本要求 1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切，动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人一换，一次性使用，以免交叉感染。 基本要求 4)除尿瘘病人有时需取膝胸位外，一般妇科检查取膀胱截石位。不宜搬动的危重病人不能上检查台，可在病床上检查。 5)应避免于月经期做盆腔检查。如阴道异常出血必须检查时应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以免感染。 基本要求 6)无性生活病人禁做阴道窥器检查、双合诊和三合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时，应先征得病人及其家属同意。 7)怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或无性生活史病人，如妇科检查不满意时，可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。 8)男性医护人员对病人进行妇科检查时，应有女性医护人员在场，以减轻病人紧张心理，避免误会。 检查方法 外阴部检查 检查方法 阴道窥器检查 视频见“阴道窥器检查” 检查方法 双合诊 视频见“双合诊” 检查方法 三合诊 视频见“三合诊” 检查方法 直肠－腹部诊 视频见“直肠-腹部诊” 记录 外阴 发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 阴道 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 子宫颈 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等 子宫 位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件 有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录 （四）心理-社会支持状况 病人对健康问题及医院环境的感知 病人对疾病的反应 病人的精神心理状态 （五）辅助检查 血、尿、便三大常规检查 相关的实验室检查项目 相关物理学诊断 如超声检查、X线检查、内镜检查等 【护理诊断】 护理诊断：是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。 要求：应按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，使护士能够根据病情轻重缓急采取护理措施。 我国目前多使用北美护理诊断协会(NANDA)认可的护理诊断。 【护理目标】 护理目标：是护士期望通过护理干预，使病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是评价护理效果的标准。 类型：长期目标、短期目标 目标的陈述：包括主语、谓语、行为标准及状语。 要求： 目标具体，可被测量或观察到的。 目标应在病人能力范围之内，应鼓励病人及家属参与讨论，共同制定护理目标。 【护理措施】 护理措施：是护士为病人提供的具体护理活动，为协助病人达到预期目标所制定的具体工作内容。 内容：包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适；预防、减轻、消除病变反应；心理疏导，用药指导和健康教育等。 类型：包括依赖性、协作性、独立性3种。 要求： 针对目标，便于执行