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第三节 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF) 慢性肾功能衰竭： 任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，体内逐渐出现水、电解质与酸碱平衡紊乱以及代谢废物潴留、肾内分泌功能障碍的病理过程。 左侧重度肾积水 药物性肾损害   1.氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类抗生素、两性霉素B和大剂量青霉素引起急性肾小管坏死——直接毒性。 2.青霉素类和头孢菌素类抗生素(头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林)和磺胺类、利福平、乙胺丁醇、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素及非甾体抗炎药(NSAIDs)等也可引起急性间质性肾炎。 3.吲朵美辛、青霉胺和金制剂引起肾小球系膜增生(系膜增殖性肾炎)、肾小球基底膜增厚(膜性肾病)或新月体性肾炎。 1.健存肾单位学说 肾功能不全期：GFR↓→排磷↓→血磷↑ →血钙↓→继发性甲状旁腺功能亢进→PTH↑ →抑制磷的重吸收→尿磷排出↑ → 血磷维持正常 肾衰竭期： GFR↓↓→血磷↑↑ →PTH↑↑，溶骨作用 →肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等) 四、慢性肾衰竭时机体的 功能代谢变化*** 肾性骨病 一、尿毒症毒素 1.来源 正常代谢产物的蓄积 外源性毒物 代谢后新生成的毒物 正常活性物质浓度↑ 3.常见的尿毒症毒素 PTH 甲状旁腺切除 胍类化合物 尿素 多胺 未知道分子量物质 慢性肾衰和尿毒症防治的病理生理基础 1.治疗原发病，消除诱因 2.饮食 3.正确的药物选择 4.抗纤维化 5.阻断糖基化终末产物形成、激活 6.激活PKC的活性 7.防治肾实质继续破坏 8.对症治疗 9.人工肾 10.肾移植 * * 一、病因 （一）肾疾患 （二）肾血管疾患 （三）尿路慢性梗阻 （四）其他 药物以及损伤肾脏的代谢性疾病 二、发病过程 ㈠代偿期 通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍维持的内环境稳定（功能代偿和结构代偿）。 ㈡失代偿期 肾功能进一步受损 →储备功能和适应代偿功能逐渐下降 →残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定 →逐渐出现肾功能衰竭症状 尿毒症 临床表现 氮质 血症 严重水电解质和酸碱平衡紊乱 继发甲状旁腺功能亢进； 全身中毒症状。 严重 尿毒症 代酸；水、 钠潴留； 低钙、高磷，严重贫血， 轻度胃肠道和精神神经症状 较重 肾功能衰竭 轻度损害（夜尿或多尿） 轻度贫血 轻中度 肾功能不全 早期 内环境稳定，无症状 （代偿功能强大） 无 肾功能不全代偿期 慢性肾功能不全的发展阶段 三、发病机制 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益↓ 健存肾单位功能代偿仍不能维持 肾功能衰竭 GFR↓ 血中某物质(P)↑ 浓度正常 (矫枉) 某因子(PTH) ↑ 新的机体损害 (失衡) (促进排泄) 2.矫枉失衡学说 病因 4.肾小管- 肾间质损害 1. 肾小管-间质病变程度与慢性肾脏疾病的预后 有关。 2.肾小管-间质的纤维化常伴有肾小管的萎缩。 3.肾小球过度滤过 过度代偿加重肾损伤，导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损。 泌尿功能障碍 内环境紊乱 （水电解质、酸碱平衡、废物潴留） 内分泌功能障碍 ⑴ 夜尿： ⑵ 多尿： 尽管尿量增多，NPN仍不断升高！ ⑶ 少尿和无尿 肾单位极度减少 ㈠ 泌尿功能障碍 ⒈ 尿量的变化 ⒉ 尿渗透压的变化 早期——肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿 晚期——肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿 ⒊尿液成分的改变 蛋白尿、血尿和脓尿 、管型尿 ⒈氮质血症 含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸在体内蓄积。 ㈡机体内环境的改变 ⒊水、电解质紊乱 水肿；脱水 低钠血症； 低钾血症；高钾血症 高镁血症； 高磷血症；低钙血症 ⒉酸中毒 ㈢其他病理生理变化 1.肾性高血压 ⒉肾性贫血 3.出血倾向 4.肾性骨营养不良（肾性骨病） ⒈肾性高血压 ①肾素—血管紧张素系统的活性增强 ②钠水潴留 ③肾脏前列腺素分泌减少 ⒉肾性贫血 ①EPO生成减少 ②CRF时潴留的毒性物质