化脓性脑膜炎临床研究进展.pptVIP

一、概 述 化脓性脑膜炎（化脑）是常见的严重颅内感染疾病。尽管目前医疗水平不断提高，但小儿化脑的病死率和神经系统后遗症的发生率仍然高达5%～10%和15%～20%（在新生儿及小婴儿可达30%）。因此，化脑仍是全世界导致儿童死亡及后遗症发生的重要原因 本文对近年来儿童化脑的流行病学变化、抗生素选择、细菌耐药性、地塞米松的使用和后遗症等方面的新认识作一回顾 一、流行病学研究进展 在发达国家，新生儿化脑的主要病原菌仍是B群链球菌（GBS），其次为革兰阴性肠杆菌。在发展中国家，虽然革兰阴性肠杆菌及金葡菌仍是主要致病菌，但GBS脑膜炎的发病率也在逐渐增加 对于婴儿和小儿，近年化脑的流行病学有了较大变化。在主要致病菌即流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌中，流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率有了明显下降，其原因在于Hib结合疫苗在许多发达国家的推广，使Hib脑膜炎的发病率减少了99% 一、流行病学研究进展 大部分学者认为，现在发达国家的病原菌也以肺炎链球菌为主了。 尽管如此，从全世界范围来看，Hib仍是儿童化脑的重要病原菌之一，因为该疫苗只在20多个发达国家得到常规接种，而在众多的发展中国家因为经济方面的限制没有得到推广，故全球Hib脑膜炎的发病率只下降了6% 一、流行病学研究进展 传统观点认为亚洲儿童Hib 感染的发生率较低，但有作者通过对18个亚洲国家的文献进行综合分析，发现在2000多例亚洲患儿中，Hib 是儿童化脑的最主要病原菌，目前这个观点尚未得到进一步证实 此外，美国自2000年批准对婴儿常规使用一种7 价的肺炎链球菌结合疫苗后，其国内侵袭性肺炎链球菌感染性疾病减少了90%，如该疫苗能得到广泛的应用，也许会对全世界儿童化脑的流行病学产生新的影响 对于大于5 岁的儿童，肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌仍是化脑最主要的病原菌 二、治疗进展 抗生素的选择 化脑抗生素选择遵循的原则：①对病原菌敏感；②在CSF 中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化如（头孢噻肟、头孢曲松） 新生儿的传统经验性用药为氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素。由于氨基糖苷类可引起肾脏和听力损害，且已有耐氨基糖苷类革兰阴性肠杆菌的出现，在美国等国家现在选用氨苄西林加头孢噻肟。头孢曲松可能会影响胆红素和白蛋白的结合，并且对肠道菌群也有抑制作用，因此不推荐新生儿使用 二、治疗进展 抗生素的选择 对于1月的患儿，广谱的第三代头孢菌素是最合适的经验性选择，它们使用安全，对常见的化脑病原菌杀菌活性强，且在CSF 中浓度高 目前，全世界关于耐药性肺炎链球菌的报道逐渐增加，全球有25%～40%的肺炎链球菌菌株对青霉素耐药，另一个临床试验中，有31%的肺炎链球菌对青霉素耐药，16%对头孢曲松耐药 二、治疗进展 抗生素的选择 因此，尽管大部分化脑患儿均适于上述经验性治疗，但随着肺炎链球菌脑膜炎的相对发病比例的增加及其耐药菌株的增加，这种传统治疗方案的可靠性下降了 美国儿科学会感染性疾病分会在2000年推荐，对于年龄大于1月的确诊或可疑的化脑患儿，经验性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松。美国、荷兰等国家已经开始使用这种治疗方案 二、治疗进展 抗生素的选择 目前认为，万古霉素对耐药性肺炎链球菌的治疗效果是可靠的，并且有试验证明早期加用万古霉素治疗的患儿，即使感染的是耐β内酰胺酶的肺炎链球菌，其CSF 中也不存在灭菌延迟 虽然现在还没有关于万古霉素治疗多耐药性肺炎链球菌失败的病例报道，但是在个别的体外及体内试验中已经分离出了对万古霉素具有耐受性的肺炎链球菌菌株，所谓耐受性即能够被万古霉素抑制，但不能被杀灭 二、治疗进展 抗生素的选择 有资料显示，利福平作为一种抗生素，不仅对常见脑膜炎病原菌具有良好的抗菌力，同时兼具人类糖皮质激素受体的配体和激活剂的作用，故能起到与地塞米松相似的抗炎作用 在一个动物试验中，作者对比了利福平和头孢曲松对肺炎链球菌脑膜炎模型的治疗效果，结果显示利福平不仅具有良好的抗菌活性，且能降低促炎症介质的释放，从而减少继发性脑损害和降低早期死亡率，因此他们推荐治疗初期（1～2 h）联合使用利福平和β内酰胺类抗生素治疗 二、治疗进展 抗生素的选择 此外，由于万古霉素对接受辅助性皮质激素治疗的患者的BBB渗透性有可能下降，美国和英国推荐利福平为肺炎链球菌第三代头孢菌素耐药株成人患者的最佳选择 二、治疗进展 地塞米松的合并使用 现在人们已经公认，地塞米松（DXM）辅助治疗能减少脑膜炎患者总后遗症的发生及耳聋的发生 一个大型成人试验中， DXM组及对照组预后良好的比例分别为74%与48% 但目前对DXM在其预后不良方面的作用尚无统一观点。一个多中心随机对照试验发现，使用DXM治疗的患者预后不良的总病例数及死亡病例数均低于对照组，但在其它预后不良的方面（包括耳聋）没有显著差