经导管主动脉瓣置入术.pptVIP

根据2012美国心脏病学会基金会及美国胸外科协会等部门联合发布的TAVI的适应症为：⑴、病人有明确的钙化性主动脉瓣狭窄且术前45天超声心动图有如下表现：，或有效瓣口面积＜0.5cm2/m2；⑵1名心脏科介入专家及2名有经验的心脏外科专家达成共识，即病人不能耐受外科手术或者有较高的手术风险。⑶病人目前的症状是由于主动脉瓣狭窄本身造成的，并非由于其并发症引起。纽约心脏病协会（NYHA）的分级在II级及以上。 * [1] /pubmed[2] /pubmed[3] /pubmed所有这些情况都可以行主动脉瓣植入手术。但第一种情况两种装置都可选择，而第二及第三种情况都只有自膨式主动脉瓣装置可用。 * CT重建图像 * 出处即译稿的章节 * 该病人的血管造影后内径测量值＞6mm，可以手术 * PARTNER研究是第一个多中心临床随机试验，其第一个试验结果提示：对不能接受外科手术的患者来说，TAVI经股动脉途径植入治疗优于标准治疗（该治疗包括药物治疗及经皮主动脉瓣球囊扩张术）。在主要随访终点，TAVI术的全因死亡率下降46%（P＜0.001）。 2年内全因死亡率在标准治疗组为67.6%，在TAVI组为43.3%（P＜0.001）。 TAVI和外科手术换瓣（SAVR）的结果，结果为“不劣于”：TAVI组一年内的全因死亡率不高于外科手术组（24.2 vs. 26.8%;P =0.44;）。 要标明文献出处 [1]为译稿.3的参考文献[59], Webb等进行了一系列逆行法植入瓣膜的研究，显示起始成功率为78%，25例手术后的成功率升至96%，证明了学习曲线的重要性 [2]为译稿.3的参考文献[76],研究显示在住院期间手术成功率的单因素分析中，用Karnofskya率表述时，预测因素为手术路径（OR 0.33，股动脉路径优于髂动脉及锁骨下动脉，95%CI 0.13-0.82，P=0.017），既往冠脉血管成形术（OR 5.3 95%CI 1.20-23.41，P=0.028）和术前患者的功能表现。其中后者在多因素分析中时唯一的一个独立预测因素（OR 1.04 95%CI 1.00-1.08，P=0.032）。 * 30天内TAVI组和SAVR组的发生率分别为5.5%和2.4%（P =0.04），一年内的发生率为8.3%和4.3%（P =0.04）。尽管PARTNER研究新近发表的2年随访结果显示TAVI和SAVR术后1年及2年的中风发生率相似（HR=1.22，95%可信区间为0.67-2.23，P=0.52），今后试验中对中风的发生仍应引起重视。 BMJ 2012年发布的Hans Van Brabandt等的一篇综述对PARTNER结果存疑，认为仅公布对于那些不能接受手术预后显然极差的患者的随访数据使结论中治疗方法的选择向着TVAI倾斜。对照组中有合并症的患者更多，既往有心血管事件者比例较多而主动脉严重钙化者较少。所有这些区别使得“随机化试验”并不那么“随机”。 冠状动脉受累在体外实验中较为常见 ，但在目前临床试验中，该并发症发生率＜1% 。主动脉瓣植入术时应避免将瓣膜位置放置过高，并在释放2/3部分后及时行主动脉根部造影，确认有无瓣膜阻挡冠脉入口。令人欣慰的是，已证实在经导管主动脉瓣植入术后仍可实施经皮冠状动脉腔内成形术. 生物瓣周返流，这种情况最为常见，但多数情况下返流轻微，可以耐受，没有血流动力学影响。瓣膜放置位置正常时，返流多位于后方，沿着无冠瓣尖和左冠状动脉处的流出道，可以在装置释放后即刻通过血管造影或心脏超声（TTE或TEE）定量评估，也可以通过导管检测主动脉收缩期和舒张期的压差（返流引起血流动力学影响的最佳指标）来评估。另外，在自膨式瓣膜中，随着时间的推移，返流会逐渐减少。如果严重返流持续存在且影响血流动力学，以下方法可以用来代替外科手术：1）在瓣膜扩张不充分的情况下，可以采用球囊再次扩张使瓣膜成形。2）在装置位置不理想的情况下（太高或太低），可以在先前植入的支架内再次植入一个新的瓣膜（“瓣中瓣”技术） 生物瓣内返流 ，多发生在植入瓣膜内径较瓣环内径偏小或装置植入后用过大的球囊扩张的情况。多数情况下中心型瓣内返流的出现是因为导丝还在左室内，撤出导丝后返流即可消失。比较少见的是，瓣内返流的原因为生物瓣中的某一叶瓣尖不能正常关闭，可能因素是自身主动脉瓣的瓣尖突出于支架之上，影响压差，使生物瓣尖没有足够的动力关闭。这种情况会引起手术失败，需要植入第二个瓣膜 * 要标明文献出处 * PARTNER研究中，术后瓣周返流常见，30d为11.8%，1年为10.5%，多为轻度（中重度返流占1.3%），1年随访期内返流量稳定，患者无相关症状，无需治疗。 * 要标明文