产后坏死性子宫肌炎治疗体会.pptVIP

中山市博爱医院产科 产科事业的 昨天 今天 明天 美是到处都有的，对于我们的眼睛，不是缺少美，而是缺少发现。 罗丹 患者31岁，孕6产2，因“引产后反复阴道多 量流血3天”于2011年11月7日由外院转入我院。患 者2002年剖宫产1次，之后人工流产4次，否认基础 疾病病史及妊娠期糖尿病等妊娠并发症。平素月经 规律，本次妊娠末次月经第1天是2011年3月25日。 入院时血压40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏细数，立即抗休克基础上行清宫术。 术中清出积血300 ml，会阴Ⅰ°裂伤予以缝合。 术后给予促宫缩、输血、头孢呋辛钠预防感染等治疗，阴道出血明显减少。 11月7日因超声提示宫腔内有异常增强回声转入我院。 于11月16日复查超声示：宫腔内未见占位病变，子宫增大，实质回声欠均匀，子宫前壁下段肌层厚2.9 mm (4.3 mm，子宫内膜厚11 mm，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）内未见血流信号。血清β-人绒毛膜促性腺激素1.5 IU/L，孕酮0.32 nmol/L。 11月18日，患者体温36.6 ℃，白细胞 9.33×109/L，中性粒细胞81.6%，血红蛋白75 g/L，CRP 8.43 mg/L，病情好转出院。 11月27日凌晨1点再次阴道流血约800 ml，紧急宫腔内水囊填塞、促宫缩、输血、抗感染、补液治疗。 11月28日入手术室在全麻下行宫腔镜检查，取出水囊后宫颈口有中等量鲜红血液流出，置入宫腔镜见宫底后壁及右侧壁有大量“胎盘胎膜样”组织，边界不清，与宫腔粘连紧密，触之出血汹涌，分离过程子宫穿孔，遂转开腹行子宫探查术。 术中见腹腔内血性液体200 ml，子宫增大、软，如布袋状，宫底全层组织结构紊乱，浆膜层暗红色，宫体及宫颈未见明显异常。楔形切除胎盘样组织附着处的宫底部，关闭子宫后行双侧输卵管结扎，经腹壁留置腹腔引流管。 切除宫底病理回报：肌层内血管壁黏液变性和玻璃样变性，未见绒毛组织,内膜处见变性坏死的蜕膜样组。 体温36.4 ℃，白细胞8.2×109/L，中性粒细胞 79.7%，血红蛋白102 g/L，CRP 1.43 mg/L。患者于12月20日治愈出院。 出院诊断：（1）子宫内膜炎，坏死性子宫肌炎；（2）失血性休克；（3）晚期产后出血；（4）腹部皮下脓肿；（5）双侧输卵管结扎术后；（6）子宫全切术后；（7）轻度贫血；（8）瘢痕子宫。 讨 论： 1. 坏死性子宫肌炎的发病情况： 2. 坏死性子宫肌炎的病因分析： 3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊断： 4. 坏死性子宫肌炎的治疗方法： 1. 坏死性子宫肌炎的发病情况： 临床上坏死性子宫内膜炎、坏死性子宫肌炎罕见，多发生于产后胎盘胎膜残留或流产后继发感染，也可经阴道上行感染子宫内膜进而蔓延至子宫肌层。 Jovanovic‘等报道1例足月顺产后反复大出血，子宫次全切后病理证实子宫肌炎。 蒋莉也报道顺产后1例，经抗感染、止血保守治疗成功，但因此引起继发性闭经。 1. 坏死性子宫肌炎的发病情况 Tseng等总结了6例产后出血行介入性子宫动脉栓塞导致子宫化脓性坏死，均行子宫切除术。 全冬群搜集了2001至2011年10月国内文献报道的宫腔积脓并发子宫穿孔病例35例，均为绝经后女性，子宫全切及双附件切除19例，子宫全切或次全切13例，行宫腔、腹腔引流2 例，宫腔引流1例，临床治愈率高达91.43%，但切口感染率高达 46. 67%。 2. 坏死性子宫肌炎的病因分析： 1.研究表明细菌性阴道炎与早产和胎膜早破密切相关，细菌可经阴道上行感染子宫内膜。 未足月胎膜早破绒毛膜羊膜炎发病率为20.9%，子宫内膜炎发病率为6.8%。 本例患者曾行4次人工流产术，本次妊娠28+周时胎膜早破，多次阴道大量流血，产后24 h内出血，考虑与子宫收缩乏力、产道损伤有关，但不能排除已存在宫内感染。 2. 坏死性子宫肌炎的病因分析： 2.为尽快止血，进行宫腔内操作包括清宫术和宫腔内放置水囊，虽然采用足量抗生素抗感染治疗，但患者持续低热，中性粒细胞百分比波动在73.2%~95.6%，可能抗生素只抑制病原菌向宫旁组织、腹膜扩散，未能彻底被清除。 3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊