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苏州市社区卫生服务机构 健康促进与教育 工 作 台 帐 机构名称： 年 度： 目 录 序号 内容 页数 一 健康教育工作年度统计表 二 基本情况 三 健康教育领导小组名单和网络图 四 健康教育专兼职人员名单 五 健康教育工作职责和制度 六 健康教育工作年度计划 七 健康教育年度工作年度总结 八 健康教育相关文件目录 九 健康教育领导小组会议记录表 十 健康教育宣传资料登记表 十一 健康教育资料发放和入户记录表 十二 健康教育音像资料登记表 十三 健康教育音像资料播放记录表 十四 健康教育宣传阵地登记表 十五 健康教育宣传阵地更换记录表 十六 公众健康咨询活动登记表 十七 健康教育活动记录表 十八 健康知识讲座计划表 十九 健康教育活动记录表 二十 开展个体化健康教育登记表 二十一 健康教育活动记录表 二十二 其他社区健康促进与教育活动登记表 二十三 健康教育活动记录表 二十四 社区居民健康知识、健康行为抽样调查统计表 二十五 健康教育业务知识培训一览表 二十六 健康教育设备登记表 二十七 健康教育经费使用情况登记表 二十八 健康教育工作月汇总表 二十九 健康教育工作检查考核汇总表 健康教育工作年度统计表 一、医院（中心）所辖区域的基本概况 街道（镇）、社区（村） 总户数 总人口数（本地户籍） 60岁 以上人口数 0～6岁儿童数 合计 户籍人口数 外来人口数 二、健康教育宣传资料发放 健康读本 折页 宣传单 健康教育 处方 音像资料播放 资料入户率 种类 数量 种类 数量 种类 数量 种类 数量 种类 次数 三、健康教育宣传地建设 项目 流动宣传展板（块） 户外宣传栏 室内宣传栏 宣传橱窗 黑板报 其他 期数 块数 期数 块数 期数 块数 期数 块数 制作和 更换数量 四、健康教育活动 公众健康咨询 健康知识讲座 个体化健康教育 其他健康教育活动 次数 受教育人次数 总 次数 社区 居民 学 生 妇 女 职 工 次 数 受教育人次数 次数 受教育人次数 受教育人次数 五、在职、岗前健康教育培训 专兼职人员培训 岗前教育培训 在职人员培训 人数 学时数 人数 学时数 人数 学时数 基 本 情 况 单位全称： 电话号码： 邮政编码： 详细地址： 隶属： 辖区总户数： 总人口数： 其中户籍人口： 外来人口： 60岁以上老年人数： 0-6岁儿童数： 高血压患者数： 糖尿病患者数： 肿瘤患者数： 精神病患者数： 残疾人数： （一）科室与人员 门诊设科数： 病区数： 床位数： 全院职工人数： 其中医务人员数： 健康教育职能科室： 负责人： 专兼职人员： （二）健康教育经费使用情况 项 目 金额（元） 内 容 与 用 途 印刷、购买宣传品 开 展 健 教 活 动 健 教 阵 地 建 设 器 材、装 备 其 他 合 计 （三）健康教育器材 电视机 （台数） DVD/VCD机（台数） DVD/VCD片（种数） 摄像机（台数） 照相机（台数） 电脑（台数） 投影仪（台数） 其他 （四）健康教育宣传阵地 宣传栏（画廊） （个数和版面数） 橱 窗 （块数） 宣传版 （块数） 黑 板 （块数） 备注 室 外 候诊处 病 区 合 计 三、健康教育领导小组名单和网络图 姓名 所在部门 职称（职务） 联系电话 组长 副组长 成员 健康教育网络图 四、健康教育专兼职人员名单 单位（科室）名称 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 五、健康教育工作职责和制度 六、健康教育年度工作计划 七、健康教育年度工作总结 八、健康教育相关文件目录 编号 收文日期 发文单位 文件名称 主要内容摘要 九、健康教育领导小组会议记录表 会议时间 地点 参加人员 主持人 会议主题 会议记录： 十、健康教育宣传资料登记表 序号 日期 宣传品名称 编发单位 数量 签收人 备注：健康教育宣传资料是指各类健康教育宣传册、健康教育处方、宣传画、宣传折页、宣传品等。 十一、健康教育资料发放和入户记录表 序号 日期 宣传品名称 发放对象 数量 签收人 十二、健康教育音像资料登记表 序号 名 称 制作单位 数量 十三、健康教育音像资料播放记录表 序号 日期 资料名称 播放地点 播放时间 观看人数 负责