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耳鼻喉科手术麻 哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 王淑云 手术特点 疾病常累及气道或压迫气管 , 需要在围术期妥善处理 手术部位多在腔隙深部 , 解剖结构复杂手术野小 , 操作困难 范围在头颈和颜面部 , 手术常与麻醉共同合用同一气道。 第 1 节 麻醉特点 喉部神经支配 感觉支分布于会厌到 声带的粘膜 运动支支配环甲肌和杓横肌 喉上神经 喉返神经 感觉支分布于声带以下至气管的帖膜 运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉 * 注: 喉上神经阻滞 清醒气管插管； 喉返神经阻滞 声带麻痹 术前用药 常用颠茄类药 , 减少鼻及咽喉部分泌。 阿片类药慎用于咽喉部和中耳手术 , 以免抑制喉保护反射及引起恶心呕吐。 镇静药可镇静和抗焦虑。但对气道阻塞病员，使用镇静药需特别慎重。 严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药 , 仅需抗呼吸道分泌药。 第2节 麻醉选择 局麻 适应症: 耳鼻喉科手术多数可选用局麻。 优点: 全身干扰少； 呕吐误吸的可能性小； 局麻药液中加用肾上腺素 , 可减少手术野渗血利于手术操作； 保留意识可望手术中取得病人配合。 缺点: 头面口腔血供丰富 , 局麻药吸收迅速 , 且误注入血管的可能性大。 常用局麻方法 : 1) 耳廓外耳道口手术:l%利多卡因局部浸润。 2) 耳道及鼓室成形手术等:1%利多卡因阻滞下列有关神经： (1) 外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支； (2) 耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支； (3) 耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳支和耳后的耳大神经。 3) 鼻腔内手术可直接用三片浸有 1% 利多卡因和 1:100000 的肾上腺素合液的棉片留置在粘膜表面 , 分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神经和鼻腭神经。 4) 外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶下神经阻滞。 5）上颁窦手术除表面麻醉外 , 可阻滞蝶腭神经节。 6) 喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏；在咽后壁、声带、会厌部喷 2%~4% 利多卡因溶液；在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置 1~2min, 以阻滞喉上神经的喉内分支；病情允许时作环甲膜穿刺 , 气管内注入 2% 利多卡因 1~2m1 等 ( 最大安全量是 1mgkg 〉。 7) 喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺。 8) 舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺 , 可有效地消除张口器反射。 全麻适应症 小儿和神经紧张病人 , 局麻手术的效果也难以保证。 气道出血 , 局麻病人往往难以合作 , 常需全麻。 手术范围广、难度大或精细的显微外科手术 , 要求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全麻 内窥镜手术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经刺激 , 可影响循环 , 单纯局麻也难以完全控制。 手术涉及前庭易引起恶心 , 呕吐、眼球震颤和头痛 , 难在局麻下完成。 全麻优缺点 优点:不受手术范围和时间的限制；气管内插管可控制气道 , 防止血和脓液等误吸入肺。 缺点:可因病变出现气管插管困难；麻醉与手术常用同一气道 , 可相互干扰；全麻下并用肾上腺素 , 有引起心律失常的顾虑等；病人消失不能得到配合；对全身影响较大 , 不良反应多。 气管插管困难体征 极度肥胖小下颌,上颅前突小短脖； 下颁面骨发育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔闭锁； 类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节活动 下颌活动受限、张口困难,(解剖异常、扁桃体周围脓肿、会厌炎、颌下蜂窝织炎等头颈部炎症、水肿或脓肿)； 气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门,尤其是声门上脆性大,易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤；声门下狭窄综合怔及颈部肿瘤 气道阻塞部位与麻醉的关系 声门上阻塞:直接影响喉镜暴露声门 声门下阻塞:虽可看清声门 ,但气管导管宜细 , 插入操作宜小心 未能控制气道之前 ,严禁贸然应用全麻药或使用肌松药 病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管 ,而应在直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。 因病理情况致插管困难者 气管造口指征 上气道炎性水肿、巨大声门肿瘤、喉创伤及异物阻塞者 因声带麻痹而有慢性肺误吸者 因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射 病员静息时有喘鸣、呼吸困难而气管插管失败者 手术范围广泛的头颈手术 ,为确保术后顺利康复可作预防性气管造口 麻醉中注意事项 氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人 ,患小耳炎、鼻窦炎和上呼吸 道感染病人 ,以及咽后壁疾病妨碍耳咽管通畅的病人。 手术在鼻咽、喉或气管内进行时 ,麻醉与手术共同合用同一气道 , 麻醉医师不能接近气道 ,此时既要保证病人安全 ,又要不影响手术操作。 手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲或变位 ,甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支气管 ,可能发生气道阻塞、单侧肺通气或肺不张。 鼻咽喉手术时 ,术者常