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手术入路 避免损伤腓浅神经 前外侧入路—外踝、外侧韧带的重建 手术入路 后外侧入路---腓骨和胫骨后外侧、后下胫腓韧带（俯卧位） 手术入路 经腓骨入路---胫骨后外侧、腓骨 复位后X线应满足要求 必须恢复踝穴正常解剖关系 踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直 踝关节面的轮廓尽可能光滑 难以复位的骨折 固定方法 内踝：克氏针、张力带、空心钉 固定方法 外踝：外侧韧带修补、螺钉、张力带、1/3管型板 保持腓骨下端15°角，避免踝穴过窄 固定方法 后踝：累及胫骨下端1/3-1/4关节面时，拉力螺钉 固定新材料 生物可降解材料可克服干扰影像学检查、内置物二次手术取出等金属内固定物相关的不利影响 但在踝关节骨折内固定手术中临床应用疗效如何，目前尚无明确 2012年韩国国立警察医院Jung Ho Noh认为，对于双踝或三踝骨折，生物可降解材料固定物的临床效果劣于金属内固定，对于单纯内、外踝骨折，疗效相当 韧带损伤修复 踝关节骨折中一般情况下是不需要修复韧带的 下胫腓韧带都很短，无法修复，通常通过固定撕脱的骨折或者下胫腓联合螺钉固定 三角韧带断裂的，是否常规修复目前也有争议 下胫腓联合分离损伤机制 外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离最重要机制 当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂 当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离 损伤机制 Supination-adduction旋后内收 Supination-external rotation旋后外旋 Pronation-abduction旋前外展 Pronation-external rotation旋前外旋 诊 断 下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论 x线正常：①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ；③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm； 若超过上述范围，则认为损伤或分离 没有腓骨骨折情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的 x线表现 Cotton 试验 Skeletal Trauma P: 2372 Cotton test 挤压试验 无应力片 治 疗 以下情况需固定下胫腓联合： 腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴三角韧带断裂 术中固定内外踝骨折后，向外牵拉腓骨，外移3~4mm 距骨和内踝间隙大于5mm 陈旧的下胫腓脱位 胫腓下联合固定的指征为外踝和内踝固定后仍存在下胫腓骨联合不稳定 方 法 AO推荐1-2枚直径3.5-4.5mm皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧） 目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动 有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法 注 意 点 术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后6-8周取出内固定，如损伤的韧带未作修复，则限制负重10-12周 取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复 一例76岁女性患者，后踝骨折小于20%未作处理，术中骨钩试验阳性，采用2枚克氏针固定下胫腓瑞士日内瓦大学医院骨科Mathieu Assal 旋后内翻II 旋后外旋IV 旋前外展 III 旋前外旋IV 旋后内翻型Ｓ.Ａ. 旋后位受内收暴力 --外侧结构紧张受累 --距骨发生倾斜 --内踝剪切压缩性骨折 旋后内翻型Ｓ.Ａ. Ｉ度： 外力较强可致外侧韧带撕裂（Ａ） 或外踝撕脱骨折（Ｂ）骨折线呈水平方向 旋后内翻型Ｓ.Ａ. Ⅱ度： 内踝骨折，骨折线自踝穴内上角斜向内上（Ａ） 或胫骨内侧角关节面压缩性骨折（Ｂ） 旋后外旋型S.Ｌ. 最常见 足旋后位受轴向压力 --足内翻距骨外旋 --腓骨受压发生斜形骨折 --继续外旋 --腓骨向后移位 --胫骨后唇骨折 --内侧损伤 旋后外旋型S.Ｌ. Ｉ度： 下胫腓前韧带撕裂(1) 或胫腓附着处撕脱性折(T)(Ｔillaux骨折) 　 旋后外旋型S.Ｌ. Ⅱ度： 外踝骨折（骨折线由前下斜向后上） Ⅲ度： 下胫腓后韧带断裂 或后踝骨折 旋后外旋型S.Ｌ. Ⅳ度： 三角韧带断裂 或内踝骨折　 旋前外展型P.A . 足旋前位外旋暴力 --内侧结构受损 --距骨内侧壁向前移位 --距骨外旋 --腓骨扭转骨折 --下胫腓前、骨间、下胫腓后韧带依次断裂 Ｉ度： 三角韧带断裂Ａ 或内踝撕脱性骨折ＢＣ 旋前外展型P.A . Ⅱ度：