头痛诊断与鉴别诊断.pptVIP

脑肿瘤的头痛 脑肿瘤的头痛约50%伴随恶心与呕吐，40%出现颅内压增高。转移性脑肿瘤通常伴有剧烈头痛，但有些老年患者头痛并不剧烈而表现较明显呆滞、迟钝而被误诊为缺血性脑血管病。 （二） 脑脓肿的头痛 脑脓肿的头痛往往剧烈，部位多在病灶侧，与脓肿所在位置比较相符，因脑脓肿多位于颞叶及小脑半球，所以头痛多位于一侧颞、额、顶区或枕部。头痛常呈持续性加重，多伴有下列症状及体征：① 颅内压增高征，如头晕、眩晕、呕吐、复视。②病灶对侧肢体的锥体束征，或轻偏瘫以及感觉障碍（颞叶脓肿）、一侧小脑征（小脑半球脓肿）。 ③某些患者可有低热，周围血白细胞增多等感染征象。 （三）慢性硬膜下血肿的头痛 常在脑外伤后3周出现，但也有迟至数年后才出现者。初期头痛较轻，有波动性，以后进行性加重。头痛位于单侧或全头。可伴呕吐、眩晕、嗜睡、呆滞，部分患者出现失语、癫痫发作、瘫痪、昏迷。因此，临床上遇有患过脑震荡、脑搓伤的病例，经治疗后头痛仍继续加重的，或者出现上述病症时，应高度警惕颅内血肿，特别是硬膜下血肿的可能。某些病者，尤其是老年人，因伤势较轻，或时间过久遗忘受伤史，可误诊为脑血管病或脑肿瘤。脑血管造影或CT检查可确诊。 （四）高颅压性头痛 高颅压性头痛：颅内压增高所产生的头痛主要由于颅内痛敏结构，尤其是血管受刺激、牵引或移位所致 急性颅内压增高往往引起剧烈头痛，慢性颅内压增高则因患者有代偿性，头痛较轻。 高颅压性头痛 高颅压性头痛多属于弥漫性、深在性，呈胀痛、搏动痛、钻痛、牵拉痛。晨起较痛，这是由于睡眠后颅内压增高之故，凡能促使颅内压增高的动作如咳嗽、摇头、俯首、用力排便等均可加剧头痛，常伴呕吐、头晕、眩晕、耳鸣、复视、视乳头水肿、反映迟钝等颅内压增高的表现。使用高渗溶液可缓解头痛。 （五）低颅压性头痛 由于各种原因引起的颅内压力降低，侧卧位腰穿测压低于70mmH2O，临床上出现以头痛为主的一组综合征称为低颅压综合征。低颅压头痛的临床表现相似于高颅压性头痛，因而往往误诊。但两者的治疗方法完全不同。 病因 原发性低颅压性头痛：原因不明。 症状性低颅压性头痛：①颅脑手术后；②颅脑损伤；③腰穿后；④腰神经轴被撕裂；⑤其它，如颅内感染、全身感染、失水、休克、脑供血不足、慢性巴比妥类药物中毒、尿毒症、内分泌及代谢紊乱（垂体功能减退、肾上腺功能低下、胰岛素功能亢进等）。这些病理状态均可使脑脊液生成减少而致颅内低压性头痛。 发病机制 颅内压力降低后，脑脊液的“液垫”作用减弱，脑组织下沉移位，使颅底的痛敏结构如硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉引起头痛。 临床表现 头痛在枕部或颈部，有时位于前额或全头，呈胀痛、钻痛、叩痛、牵扯痛、炸裂痛、搏动性痛，站立时头痛最剧，卧床时头痛减轻或消失，饮水后头痛也可减轻。引起颅内压变动的动作如咳嗽、打喷嚏、摇头、用力等可使头痛加剧。低颅压性头痛可为急性、慢性发生，病者还可有头晕、眩晕、恶心、呕吐、睡眠不佳、精神障碍等。神经系统检查一般无异常。某些病例还有脑膜刺激征。 临床表现 原发性低颅压性头痛患者其脑脊液可有红细胞或蛋白增多，前者的原因可能是脉络丛停止分泌时，脑和脑膜充血，因而红细胞渗出。也有认为在正常情况下，颅内压与蛛网膜下腔内静脉压大致相等，颅内低压时，静脉压可相对高于颅内压，可引起血液进入蛛网膜下腔。 低颅压综合征是腰穿后最常见的一种反应，一般在10～12小时后发生，最常发生于腰穿后第2、3天，持续约3～5天。 诊断 诊断要点是头痛多发生在枕部及颈部；直立位加重而卧位减轻；喝水后或给予低渗溶液静脉滴注后头痛可缓解；侧卧位腰穿如脑脊液压力低于70mmH2O即可确诊。 本病主要与高颅压性头痛鉴别。后者的头痛常伴有其它颅内压增高征，眼底视乳头水肿，卧位时头痛并不减轻，使用高渗溶液后头痛可缓解。原发性低颅压性头痛还需与神经官能症、蛛网膜下腔出血鉴别。 治疗 卧床休息，采取头低脚高位（除手术后引起的头痛外）；大量饮水，最好是生理盐水，每日3000～4000ml； 重例可于鞘内注入生理盐水，每次20～30ml，或鞘内注入空气； 使用脑血管扩张剂，如吸入5%CO2与95%氧气相混合的气体，每小时吸5～10分钟； 可采用脑垂体后叶素、咖啡因、麻黄素、地塞米松等，颈交感神经节封闭疗法对外伤性颅内低压者效果佳。 （六）颅内感染性头痛 发生机制主要是病原体毒素、炎症渗出物以及脑水肿等刺激和牵拉痛敏结构所致。炎症的毒素还可使脑血管扩张，因此合并有血管性头痛的成分。 特点是痛前先有发热，或头痛部位多为弥漫性，较深在，呈胀痛、跳痛、钝痛、撕裂样痛；摇头、咳嗽、震动躯体可使头痛加剧。脑蛛网膜炎的头痛也很突出，主要是由于颅内高压引起，其中以后颅凹蛛网膜炎的头痛最剧烈，多位于枕部及颈部，可向前额放射。视交叉蛛网膜炎的头痛多位于两眼眶附近，