社区卫生服务中心等级评审.docVIP

附件1：　　内蒙古自治区社区卫生服务中心评审申报表　　 中心名称 盟市　旗县区社区卫生服务中心 中心地址 　 负责人 　 手机： 自评 结果 　 申报等级 　 申请理由 （主要根据《卫生部示范社区卫生服务中心参考指标体系》描述本中心自评情况，并结合医改任务和要求对本中心具有示范作用的特色做法和经验进行描述） 　 申请理由 　 旗县区级卫生行政部门审核意见 　 （公章） 年　 月　 日 盟市级卫生行政部门审评意见 　 （公章） 　 年　 月　 日 自治区级卫生行政部门审评意见 　 　 （公章） 　 年　 月　 日 　　注：申请单位可按此表内容自行复制填报。　　 社区卫生服务中心申请评审辅助表 一、基本情况 项 目 填写内容 1.　 服务人口数（人） 　 2.　 中心机构代码 ________________________________ （提供法人代表证、医疗机构机构执业许可证副本复印件） 3.　 成立时间 年　月 日 4.　 机构举办主体 ①政府举办　②医疗机构举办　③企事业单位举办 ④社会团体或个人举办　⑤其他 5.　 是否为独立法人单位 ①是 ②否 6.　 是否以社区卫生服务中心作为第一名称注册 ①是 ②否 7.　 机构性质 ①全额拨款单位 ②差额拨款单位　③自收自支 8.　 是否实行收支两条线管理 ①是 ②否 9.　 财务帐号是否独立 ①是 ②否 10.是否纳入医保定点机构 ①是 ②否 若是，医保类别（可多选）：___ （1）城镇职工医疗保险；（2）城镇居民医疗保险； （3）新型农村合作医疗保险定点医疗机构（4）其它 11.是否实行基本药物制度 ①是 ②否 （选“否”则跳过12－14） 12.中心配置的基本药物数量（不包括品规） ①西药（　 ）种 ②中成药（　 ）种 13.是否实行药品零差率 ①是（　 ） ②否 （选“否”则跳过14） 14.实行零差率 ①西药（　 ）种 ②中成药（　 ）种 15.是否实行绩效工资制度 ①是 ②否 16.中心固定资产总额（万元） 　 17.中心业务用房面积（m2） 　 18.中心房屋来源 ①免费使用　②自有　③租用　④其他 （选择①②④，跳过19） 19.如为租用或自有，资金来源 ①政府提供　②政府部分提供 ③自筹 ④其他 20.是否设蒙中医诊科 ①是 ②否 21.设备配置（在具备的项目序号处打“√”，可多选） ①康复理疗设备 ②心电图机　③血糖仪 ④生化分析仪 ⑤b超 ⑥血球仪 ⑦x光机 22.现有床位数（张） 床位　 张 ，其中康复床张 23.床位使用率 　 24.现有观察床位数（张） 　 25.观察床位使用率 　 26.两年内是否发生任何责任医疗事故或违法违规事件 ①是　②否 二、机构人员情况 27.机构在岗工作人员总数（人） 总数（ ）人，其中临聘人员（　）人 其中：卫生技术人员总数 　 其中：（1）临床医师数 　 其中：全科医师数 　 （2）蒙中医师数 　 （3）公卫医师数 　 （4）护士总人数 　 28.人员培训（人） （1） 接受全科医师规范化培训人员数 　 （2） 接受全科医师岗位培训人数 　 （3） 接受社区护士岗位培训人数 　 （4） 通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数 　 三、财务收支情况 （ ）年 （ ）年 29.机构总收入（万元）（未开展住院服务的请在住院收入相应栏内划“——”） 　 　 （1）业务收入（含基本医疗、基本公共卫生服务收入） 　 　 （2）财政补助收入 　 　 （3）其他收入 　 　 30.机构总支出（万元） 　 　 （1）在岗人员工资支出 　 　 （2）业务支出 　 　 （3）其他支出 　 　 四、服务提供情况 31.基本医疗服务 （ ）年 （ ）年 （1）门急诊总人次数 　 　 （2）出诊服务人次数 　 　 （3）家庭病床人次数 　 　 （4）上转病人人次数 　 　 （5）上级医院下转病人人次数 　 　 32.公共卫生服务 （ ）年 （ ）年 （1）个人健康档案累计总数（人） 　 　 （2）法定传染病报告数 　 　 （3）孕产妇保健人次数 　 　 （3.1）产前检查人次数 　 　 （3.2）产后访视人次数 　 　 （4）免疫接种的人次数 　 　 其中：规划内免疫接种人次数 　 　 （5）儿童保健人次数 　 　 （5.1）3岁以下儿童保健系统管理人数 　 　 （6）高血压病人管理人数 　 　 其中：规范管理人数 　 　 其中：有效控制人数 　 　 （7）糖尿病病人管理人数 　 　 其中：有效控制人数 　 　 （8）开展社区健康教育讲座次数 　 　 （9）计划