2015年城乡疗保险工作意见.docVIP

2015年城乡医疗保险工作意见 　　按照市、区的统一部署，为了确保我镇2015年的城乡医疗保险工作的顺利开展，搞好个人筹资款的征缴工作，结合我镇实际，制定本实施意见。 　　一、目标任务 　　城乡医疗保险以村为单位，覆盖率达到100%，确保在2015年1月10日以前城乡居民参保率达到农村98%以上；五保户、低保户、一二级残疾、重点优抚对象、农村独生子女家庭户的参合率必须达到100%。重点解决农民因患传染病、地方病、慢性病等疾病的大额医疗费用和住院医疗费用支付的困难，建立起比较规范的城乡医疗制度。 　　二、参保对象和筹资标准 　　参保对象 　　凡具有镇常住户口的城乡居民、学生、幼儿，均在本镇参加城乡医保，享受城乡医保的相关待遇。低保对象、一二级残疾、重点优抚对象由政府民政部门医疗救助资金资助参保；城镇三无人员、农村五保户按二档标准由民政医疗救助资金资助；农村独生子女父母按50%收取，由镇独生子女补助金补助50%。 　　对于家庭成员中已参加职工医疗保险或其它政策性保险的，提供参保依据，可以不参加城乡医保，不影响其他成员参保和报销。 　　筹资标准 　　1.个人筹资：凡参加城乡医保本地户籍居民，以户为单位，2015年每人筹资90元或220元。 　　2.政府补贴：2015年的筹资标准为每人90元。其中：中央、省、市、区补助每人每年360元，个人筹资90元，只有个人筹资部分到位后，上级才会补贴资金。 　　三、城乡医保待遇 　　城乡医疗保险制度，主要是以住院治疗、慢性病救助为主，同时兼顾门诊、大病报销。 　　住院治疗 　　1.取消协议定点医疗机构报销相关规定。 　　2.补偿比例。基层医疗卫生机构和乡级一级及无等级医院，住院费用起付线为200元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的80%、85%；区级以上城镇一级及无等级医院起付线为300元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的75%、80%；二级医院起付线为400元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的70%、75%;三级医院起付线为800元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的50%、60%；市外异地就医实行住院备案制度，起付线为900元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的40%、50%。 　　住院分娩及新生儿享受相应补偿 　　凡符合计划生育政策的自然分娩标准为计划内500元/产妇，剖宫产。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。 　　新生儿独立参保缴费的，享受独立的医疗待遇；随其参加城乡居民医保的母(父)亲享受城乡居民医保待遇的，出生当年的医疗待遇按其母亲的标准报销，最高支付限额与其母亲合并计算。 　　费用结算 　　在定点医疗机构就医的，由定点医疗机构现场结算，参合居民自付个人承担费用。在非定点医疗机构就医的，持相关资料到乡镇医保办办理，区医保办转账划拨补偿费用。村级定点医疗机构垫付资金经审批后从区医保办支出户划拨。参合居民在医疗机构住院的，住院费用在符合补偿规定的范围内按医院级别和比例予以补偿，每人每年累计最高补偿金为13万元。 　　异地住院医疗报账程序为：外出务工或经商，需在当地医疗机构住院，费用由病人先垫支，出院后凭身份证复印件、户口本、出院证明、住院结算明细清单、正式发票、农村商业银行卡等材料到镇医保办按规定报销。 　　慢性病、重大疾病门诊统筹病种、审批及报销 　　1.城乡居民医保门诊慢性疾病的病种及诊断标准、申报审批等按照市政府办公室《关于调整市基本医疗保险门诊慢性和重症疾病范围的通知》执行、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、结核病、精神病、帕金森氏病）。对在实施市级统筹前取得门诊慢性病资格的人员，由区医保局向市医保局申报，经审核确定后，按照锁人头、锁病种的原则予以保留，待遇标准按市级统筹政策执行。 　　2.符合享受慢性病城乡居民医保待遇的人员，在市内基层医疗卫生机构及其以上级别的公立医疗机构和精神病专科医院发生的门诊费用，每年申报门诊基本医疗费2000元，由城乡居民医保基金按70%比例报销，年度最高支付限额1400元。当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。当年统筹基金支付超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额，不再继续享受门诊慢性疾病医疗待遇。 　　3.参保城乡居民因患慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、白血病、精神分裂症、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血以及帕金森氏病所发生的门诊基本医疗费视同住院医疗费纳入城乡居民医保基金支付范围，在城乡居民医保统筹基金最高支付限额内，一个统筹年度个人承担500元起付标准，符合报销范围内的医疗费用按70％报销。 　　门诊补偿 　　参保城乡居民门诊医疗费用实行定额报销使用和管理。定额标准为每人每年60元。当年未使用的门诊统筹资金可跨年度结转使用。对未