培训资料全科医师的临床诊疗思维.pptxVIP

临床思维是诊断的灵魂 国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果显示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。1959～1989与1999/2000年间德国某医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/2000（100具尸检验证）诊断符合率（%）误导率（%）诊断符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检查622755标准的实验室检查222673影像学检查3573425心电图234303微生物学检查183238组织、细胞学检查2823713 第一节临床思维概念与全科医师的临床工作特点 一、 临床思维 全科医师只有在科学思维理论的正确指导下，通过反复的临床实践 , 认真总结自己和别人成功的经验 , 吸取失败的教训 , 才能逐渐建立比较正确的临床思维方式。 全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patient centered）的系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）的临床思维。 二、 全科医师的临床工作特点 第二节 以病人为中心的系统思维模式 系统思维方法 （一）系统理论的本质与特征 系统理论认为,宇宙万物都是一系列按一定的等级程序排列的、相互联系着的系统 ,从宇宙--地球--生态系统--社会--社区--家庭--两个人--一个人---躯体--系统 --器官--组织--细胞--分子…。 ----每个全科医师都应该在系统论的指导下工作系统的层次性每一个系统本身都是一个整体,它既是较高级系统的组成部分,本身又由较低级的亚系统构成。系统的开放性全科医师立足于社区，提供“六位一体”服务，更要有开放性思维 系统的整体性系统的稳定性生态环境病人情境 (context )(模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维)国家、社会社区、文化人类学心理学社会学 ……向上宏观家庭个人生物医学系统微观向下 疾病定位（精确、标准化、科学化） (分析性还原性思维)器官组织细胞分子从系统论看人类生命及其研究全科医生的系统思维方法图解 生态 健康问题 社会 社区 生活问题综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 被感觉到、被检查出来 器官 组织 细胞 分子病理变化病理反应 发展 静止病理过程系统性思维体现了全人照顾的要求全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求: 照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性生物层面心理层面社会层面问题对病人的影响其看法、担心和期望 第三节以问题为导向的诊疗思维模式健康问题●病人主诉、症状（主观体验）●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）●心理/精神问题、心身疾病●个体、群体预防●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预●解决现实健康问题有关的社会、经济问题●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境●社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。 以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾