病毒性脑炎临床指南.ppt

诊断思路 —影像学检查 MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变 * T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis * 诊断思路 —电生理检查 脑电图常显示非特异性高波幅慢波。 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染 * 治疗 三原则： 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情 控制早期并发症 预防迟发性并发症 * 脑炎病人标准的监护措施包括： 面罩吸氧 静脉补液病关注水分电解质平衡 鼻导管或肠道外营养支持 并发症处理 意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房 * 问题一：何时开始阿昔洛韦治疗 在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗。 但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起。 * 阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。 剂量： 10 mg/kg 每日3次， 可使致命性风险从70%降至20%以下。 由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤 * 问题二：何时停止阿昔洛韦治疗 常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复； 有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗； 如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。 * 辅助治疗 脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。 近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益； * 其他抗病毒和免疫调节治疗 急性病毒性脑炎 单疱脑炎-1，-2 阿昔洛韦 水痘-带状疱疹病毒脑炎 阿昔洛韦+皮质激素 人类疱疹病毒6型脑炎 甘昔洛韦、膦甲酸 * 亚急性/慢性脑炎 免疫缺陷患者 水痘-带状疱疹病毒 阿昔洛韦 巨细胞病毒脑炎 更昔洛韦 麻疹包涵体脑炎 利巴韦林 肠道病毒脑炎 普来可那立，免疫球蛋白 * 癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗 未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。 如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗 * 标准的控制颅内压增高的措施包括： 患者头部高于足部30°； 保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻； 保持动脉二氧化碳分压处于较低水平； 渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压； * 降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险 运动受限的患者应给与弹力袜； 对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。 褥疮预防措施： 给与患者合适的床垫 规律的翻身 * 预后 预后不佳的危险因素： 年龄大于60岁的患者 入院时昏迷，特别是评分小于6分的患 者 就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过 长，特别是超过2天的患者 * 三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括： 记忆力缺陷（69%）； 性格或行为改变（45%）； 言语障碍（41%）； 癫痫（25%） * * 怀疑脑炎 急性发热伴有： 行为异常或意识水平下降 新出现的癫痫发作 局灶性神经体征 伴/不伴脑膜炎 腰穿前是否需要CT检查？ Glasgow<12或意识水平进行性下降 或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征， 或视神经乳头水肿，或免疫抑制 CT显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤 开始试验性治疗： 抗病毒+抗细菌 适时复查CT及腰穿 行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查 Yes No No Yes ？ 如果患者意识清楚 伴有脑膜刺激征或紫癜、休克 考虑脑膜炎 并依据不列颠感染协会指南进行下一步处置 * * 病毒性脑炎临床指南 * Viral encephalitis: a clinician’s guide Practical Neurology 2007;7:288-305 University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical Microbiology * 病