大查房支扩伴感染.ppt

白细胞数量3.69-9.16 血红蛋白113-151 钾3.5-5.2 头孢曲松40%胆汁排泄，头孢哌酮80%胆汁排泄。 美洛西林，磺苄西林对绿脓有效。 头孢西丁，头孢噻肟耐药。头孢孟多耐药。 拉氧头孢对绿脓有一定的效果。 氨曲南其对铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用。 厄他培南对mrsa无效，对铜绿无效，对产Esbl的G-杆菌有效。 一例老年支气管扩张合并感染患者 湖北省第三人民医院呼吸内科 张 维 内 容 提 要 患者病史摘要 分析讨论点 讨论点分析 1 2 3 患者病史摘要 基本信息： 患者，男性，84岁。 主 诉：反复咳嗽、咳痰、喘气70年，再发加重1月。 现病史 现病史：患者70余年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，每年发作约1-2次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于1月前，患者因感冒出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、喘息，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。 患者于2012.11.2就诊于社区卫生服务中心，查血常规：WBC:10.2*10^9/L, CRP:22mg/L, Hb:94g/L. 予以“头孢替安”治疗4天，无明显效果 11.19就诊于我院门诊，查胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。今为进一步诊治，收治入院。 既往史 患者有类风湿关节炎病史4年，否认既往高血压病、糖尿病史。否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。 3次因肠梗阻行手术治疗，术中进行输血1次，目前长期中药调理。70年前因阑尾炎行阑尾切除术。1996年因视网膜脱落行手术。20多年前因骨折行股骨颈手术。 有青霉素过敏史，否认其他药物及食物过敏史。 无烟酒不良嗜好 体格检查 查体：T36.2℃ P80次/分 R18次/分 Bp150/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，发育正常，体型消瘦，轮椅入病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯明显，双手掌指关节、指间关节畸形明显，双下肢无浮肿。杵状指（-）。 辅助检查 2012.11.19胸部CT检查所见:双肺气肿，肺纹理紊乱、模糊。双肺各叶支气管扩张，以左肺下叶为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。 检查结论：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。 入院诊断 入院诊断：支气管扩张并感染；类风湿性关节炎 诊疗计划： 1.完善各项相关检查：三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌，CRP，心电图等。 2.头孢噻肟（凯福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+复方异丙托溴铵雾化吸入治疗。 3.其他对症及支持治疗。 病程 2012-11-21 ?? 查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音。 初始治疗方案： 塞来昔布胶囊 200mg 每日两次 11.21-11.23 盐酸氨溴索片 30mg 每日三次 11.21-12.14 头孢噻肟钠注射剂 2g 每日两次 11.21-11.26 复方异丙托溴铵吸入液 2.5ml 每日两次 11.21-11.26 吸入用布地奈德混悬液 2mg 每日两次 11.21-11.26 2012.11.22 心脏彩超：主动脉瓣钙化，EF55%。 加用阿奇霉素片250mg po qd 11.22-11.24 2012.11.26 患者诉纳差、恶心不适，予胃复安对症处理后好转. 仍诉咳嗽咳痰多，喘息无明显好转， 予帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）1.0g bid抗感染治疗。 2012.11.27 血细胞分析(五分类） 白细胞：7.40(*109/L)，血红蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒细胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。 钾：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，总蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)。 患者血钾高，予呋塞米利尿，并予急查心电图：窦性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考虑肾功能不全，帕尼培南/倍他米隆减量1.0g bid→0.5g qd。同时患者低白蛋白血症，予白蛋白静滴。 2012.11.28 患者咳嗽、咳痰减轻，目前仍诉有纳差、恶心、呕吐不适，血压162/90mmHg。 钠：126.00(mmol/L)，钾：5.49(mmol/L) 纠