非酒精性脂肪性肝病.pptVIP

定义 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。 肝脏脂肪变后果 对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降 作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能 其他慢性肝病并存NAFL，可促进肝硬化和肝细胞癌的发生 降低非基因3型丙型肝炎干扰素抗病毒的治疗应答 临床诊断标准 无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性 70g/周） 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 工作定义 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释 有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上，减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常 病理学诊断 肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。儿童NASH汇管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。 NAS积分（0～8分） 肝细胞脂肪变：0分（5%），1分（5%～33%），2分（34%～66%），3分（66%） 小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：0分（无），1分（2个），2分（2～4个），3分（4个） 肝细胞气球样变：0分无；1分少见；2分多见 NAS为半定量评分系统而非诊断程序，NAS3分可排除NASH，NAS4分则可诊断NASH，介于两者之间者为NASH可能。规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变33%者为NAFL，脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变。 肝纤维化分期（0～4） 0：无纤维化 1a：肝腺泡3区轻度窦周纤维化；1b：肝腺泡3区中度窦周纤维化；1c：仅有门脉周围纤维化 2：腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化 3：桥接纤维化 4：高度可疑或确诊肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化（因为肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻） 影像学诊断-超声 规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝： （1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏 （2）肝内管道结构显示不清 （3）肝脏远场回声逐渐衰减 影像学诊断-CT CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者为轻度，≤0.7但大于0.5者为中度，≤0.5者为重度脂肪肝 代谢综合征的诊断 符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征： 肥胖症：腰围＞90cm（男性）、＞80cm（女性）、和（或）BMI＞25kg/m2 甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L HDL-C降低：HDL-C＜1.03 mmol/L（男性），＜ 1.29 mmol/L（女性） 血压增高：动脉血压≥130/85mmH或已诊断为高血压 FPG增高：FPG≥5.6 mmol/L或已诊断2型糖尿病 病情评估 对于存在代谢危险因素（内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征，以及近期体质量增加或急剧下降）的患者，除需评估心、脑、肾等器官有无损伤外，建议常规检测肝功能和做上腹部超声检查 病情评估 对于无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和（或）影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者，建议进一步询问病史并做相关检查，明确有无其他损伤肝脏因素、是否存在NAFLD并寻找潜在的代谢因素 常规检查项目包括 人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压 全血细胞计数 血清酶学指标，例如ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶 HBsAg（阳性者检测HBV DNA）、抗-HCV（阳性者检测HCV RNA）、抗核抗体 包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇的血脂谱 FPG和糖化血红蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT） 病情评估 对于临床诊断的NAFLD患者，可供选择的参考指标包括： （1）根据FPG和胰岛素计算稳态模型评估IR指数（homeostatic model assessment, HOMA-IR），根据OGTT判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性 （2）全血粘度、超敏C-反应蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等检测代谢综合征有关组分 （3）血清总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间反映肝脏功能