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心肌梗塞的判断 急诊 卢乐文 概　念 急性心肌梗塞是由于冠状动脉粥样硬化、血栓形成或冠状动脉持续痉挛 导致冠状动脉或分枝闭塞，导致心肌因持久缺血缺氧而发生坏死。 急性心肌梗塞发生时，患者自觉 胸骨下或心前区剧烈而持久的疼痛， 同时伴有面色苍白、心慌、气促和出冷汗等症状， 休息和服用速效扩血管药物不能缓解疼痛。 心肌梗死心电图 ⒈特征性改变： 坏死性Q波（坏死性改变） ST段拱背向上抬高（损伤性改变） T波倒置（缺血性改变） ⒉有一定演变规律 ⒊定位诊断 T波的改变： 心肌缺血时，根据心室壁受累的层次，T波可以出现两种类型的改变: 高尖T波:与QRS主波方向一致.心内膜下心肌缺血 深而倒置的T波：心外膜心肌缺血(包括透壁性心肌缺血) ST段的改变 心肌缺血时，根据心室壁受累的层次，ST段可以出现两种类型的改变: ST段压低：心内膜下心肌缺血 　ST段下移形态：下斜型，水平型， ST段抬高：心外膜心肌缺血(包括透壁性心肌缺血)如变异型心绞痛 心肌梗死分类和鉴别 非Q波型心肌梗死 ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死 心肌梗死合并室壁瘤 3.在心肌梗塞的急性期，梗塞区导联口表现有：　　A.ST段弓背向上抬高 　　B.坏死型Q波 　　C.T波直立 　　D.缺血型T波倒置 4.心肌梗塞的损伤型心电图改变主要表现在：（D）　　A.R波电压降低 　　B.异常Q波 　　C.T波直立高耸 　　D.ST段抬高 　　E.T波对称性 ５.急性前间壁心肌梗塞时出现梗塞图形的导联是 A.Ⅱ、Ⅲ、aVF B.Ⅰ、aVF C.V1、V2、V3 D.V4、V5、V6 E.Ⅰ、aVL、V5、V6 * * 心绞痛 胸骨后和心前区压窄样疼痛，并伴有放射痛 硝酸酯类药物 吸氧和休息 疼痛超过30分钟 伴有濒死样感觉 疼痛不能缓解 心肌梗死 心电图 心功酶检测 急性心肌梗死的基本图形 T波倒置（缺血型改变） ST段抬高（损伤型改变） C.坏死型改变 心肌梗死的演变过程 a b c d e f g h 心肌梗塞图形演变及分期(定期) ─────────────────────────── 分期 病理Q波 ST段 T波 开始 持续 ─────────────────────────── 早期(超急期) － ↑ ↑ 数分~数小时 数小时 急性期 ＋ ↑ ↑—↓ 数小时~数日 数小时～数周 近期(亚急期) ＋/－ － ↓/↑ 数周~数月 数周～数月 陈旧期 ＋ ─ 3～6月 ── ────────────────────────── 早期(超急期) ：以T波高耸为特征,轻度ST段上抬,无Q波及T倒 急性期：以ST段抬高为特征,常伴有Q波及T倒 近期(亚急期) ：以T倒为特征,并伴有Q波,无ST段抬高 陈旧期 ：仅有Q波,无ST段抬高,也无T倒 心肌梗死定位诊断 下壁 Ⅱ Ⅲ aVF 前间壁 V1 V2 V3 局限前壁 V2 V3 V4 高侧壁 I aVL 后壁 V7 V8 右室 V3R V4R 广泛 前壁 1.心肌梗塞的“损伤型”心电图改变主要表现在： 　　A.R波电压降低?　　B.异常Q波?　　C.T波直立高耸?　　D.ST段抬高?　　E.T波对称性2.下壁心肌梗塞时，典型的梗塞波形出现在哪些导联？ Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。 心绞痛 胸骨后和心前区有压窄样疼痛，并伴有放射痛 硝酸酯类药物 吸氧和休息 疼痛超过30分钟 伴有濒死样感觉 疼痛不能缓解 心肌梗死 心电图 心功酶检测 ⒈特征性改变： 坏死性Q波（坏死性改变） ST段拱背向上抬高（损伤性改变） T波倒置（缺血性改变） ⒉有一定演变规律 ⒊定位诊断 CPK,CPK-MB,4~6小时升高，18～24h高峰，48～72h恢复 LDH ，LDH18～12h升高，2～3d高峰，2～3w恢复 肌钙蛋白T\I2～4h升高，持续7～14d 腹部，咽部，下颌，肩部，后背，右上腹部 心肌梗死的演变过程 a b c