2016年不良事,件分析汇总.pptVIP

LOGO * 2016年外二科护理不良事件分析汇总 2017年1月12日 例 类数 型  压疮 意外 拔管 跌倒 坠床 针刺伤 给药 错误 标本采集错误 死亡 其他 合计 例 数 7 7 5 4 3 2 1 1 30 百分比（%） 23.33% 23.33% 16.67% 13.33% 10.00% 6.67% 3.33% 3.33% 100.00% 2016年护理不良事件汇总（30例） 2016年护理不良事件统计-柱状图 2016年护理不良事件统计-饼图 2016年不良事件--当事护士层级分布 例数 例数 2016年不良事件--当事护士班次分布 一、压疮发生原因分析： 压 疮 人 法 料 环 护士长 患者 护士 知识缺乏 责任心缺乏 督导不到位 疾病自身因素 被动体位 未严格进行交接班 分级护理执行不到位 培训不到位 压疮工具使用不规范 床单位 潮湿 不平整 护士人力不足 皮肤潮湿 大小便失禁 翻身垫短缺 消瘦 风险评估不到位 巡视不到位 改进措施： 护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的 动态，及时给予指导意见； 加强压疮防范相关制度及流程的培训，使护士严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%； 加强压疮预防和治疗方法的培训，购置足够数量防压疮翻 身垫及溃疡贴、透明贴等压疮保护贴，正确使用压疮防护用具和材料，并严格落实防范措施；建立压疮患者翻身卡，及时有效翻身，做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换； 加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。 意外拔管 方法 法 人 环 料 健康宣教不到位 未严格执行交接班制度 培训不到位 未严格巡视 护士 护士长 患者 危重患者较多 护士人力不足 导管材质差 未使用约束具 导管护理相关知识缺乏 知识缺乏 安全意识薄弱 知识缺乏，依从性差 对导管不耐受 督导不到位 二、意外拔管发生原因分析： 导管固定方法欠妥 风险评估不到位 改进措施： 护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的动态，及时给予指导意见； 加强导管脱落防范相关制度及流程的培训，使护士严格掌握评分标准，正确评估高危患者的拔管风险； 加强导管护理方面知识的培训，妥善固定各类导管；根据患者自身情况，必要时使用约束具约束； 加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级制度，对有高危导管脱落风险的患者，应加强巡视； 加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。 三、跌倒、坠床发生原因分析 跌倒坠床 人 环 法 护士 安全防范意识薄弱 知识缺乏 风险评估不到位 对患者病情未掌握 知识缺乏 患者 护士长 督导力度不够 低血压低血糖 营养不良 身体因素 消瘦 未严格执行分 级护理制度 巡视病房不及时 未严格执行交接班制度 厕所湿滑 护工拖地未悬挂防滑警示标识 地面积水未及时处理 光线暗 厕所台阶较多 卫生间设施不完善 无防滑扶手 未铺防滑垫 LOGO *