2015食管胃底静脉曲张出血的内镜诊治指南田.ppt

跟踪治疗、长期随访 经首次治疗，1～2 周进行内镜复查，静脉曲张尚未达到根除或溃疡完全愈合的患者，根据曲张静脉情况可行第 2、3 次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失或基本消失后，一般每隔 6～12 个月复查一次。经过内镜治疗的患者，应终生内镜随访、跟踪治疗。 TIPS治疗 （1）适应证：存在高风险治疗失败的患者，如 Child -Pugh C（14 分）或 B 级合并活动性出血的患者；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血等。 TIPS治疗 （2）禁忌证：救治急性 GOV 破裂大出血时 TIPS 无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和知情的基础上方可实施。 a. 重要脏器（心、肺、肾等）功能严重障碍者； b. 难以纠正的凝血功能异常； c. 未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者； d. 肺动脉高压存在右心功能衰竭者； TIPS治疗 e. 反复发作的肝性脑病； f. 多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）； g. 肝癌合并重度静脉曲张； h. 门静脉海绵样变性。 推荐意见13-14 推荐意见 13：急性 GOV 出血，生长抑素及其类似物、特利加压素均推荐作为一线治疗方法，疗程 3～5 d（A，1）。 推荐意见 14：抗生素可降低 GOV 再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性 GOV 出血的辅助治疗（A，1）。 推荐意见15-16 推荐意见 15：PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B，1）。 推荐意见 16：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过 72 h（A，1）。 推荐意见17 推荐意见 17：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生经验，早期实施内镜或 TIPS 治疗（B，1）。对于 Child 评分 B 级或14 分的 C 级患者，在行最初的内镜或药物止血后 72 h（最好 24 h 内）可考虑行 TIPS 治疗（C，2）。 推荐意见18-20 推荐意见 18：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS 治疗的挽救治疗方法（B，1）（三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行 TIPS 或再次内镜下治疗）。 推荐意见 19：麻醉插管及 ICU 可提高急诊内镜治疗 GOV 出血的效果和安全性（B，2）。 推荐意见 20：Child - Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性 GOV 出血的有效方法（A，1）。 二级预防措施 二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介人治疗。 二级预防时机 既往有食管静脉曲张出血史或急性 GOV 出血 5d 后开始二级预防治疗，更早开始二级预防患者是否获益尚不清楚。二级预防治疗前，应常规行增强 CT/磁共振成像（MRI）检查及门静脉系统血管重建，了解肝动脉血供及门静脉系统侧枝循环情况。常规 B 超检查明确门静脉系统有无血栓。 推荐意见21-22 推荐意见 21：未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）。 推荐意见 22：对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用单硝酸异山梨酯（B，2）。 推荐意见23-25 推荐意见 23：TIPS、外科手术可作为 Child - Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）根据医院条件和医生经验选择。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。 推荐意见 24：Child - Pugh C 级者优先进人肝移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的桥梁（B，1）。 推荐意见 25：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）。 特殊类型的静脉曲张 1.孤立胃静脉曲张（Lg 型） 针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性 β 受体阻滞剂、TIPS 及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的?一二级预防。 2.Leg 型胃静脉曲张 即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。 推荐意见26-28 推荐意见 26：内镜下组织胶注射比非选择性β受体阻滞剂一级预防 Lg 型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者意愿选择何种治疗方法（C，1）。 推荐意见