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监理单位: 违反有关规定,未能依法履行工程监理职责 ——现场监理处:对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案未予制止;监理人力不足;在不符合质量要求的情况下签字合格 ——监理公司:对现场监理处管理不力;派驻人员不足;监理人员无 执业资格 ——未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查,对发现的问题未督促整改 —— 湖南交通规划设计院未能督促监理公司贯彻落实有关工程质量和安全生产法规和管理制度;失察。 设计单位: ——违规将地质勘察设计项目分包给个人 ——前期地质勘察工作不细,设计深度不够 ——施工现场设计服务不到位,设计交底不够 案例3:上海沪东造船厂“7.17” 龙门吊垮塌特大事故 36人死亡,2人重伤,1人轻伤;同济大学9人;直接经济损失8000多万元。 2001年7月16日19时,上海电建公司及大力神公司施工人员进行沪东造船厂龙门起重机结构吊装工程,主梁被提升到47.6米高度时,因主梁上小车与刚性腿内侧风绳相碰,影响提升; 7月17日早7时,施工人员按上海电建三公司现场指挥张海平的布置,用卷扬机调整刚性腿两测缆风绳……; 7时55分,现场测量员发现基准标志外移,刚性腿倾覆,主梁被拉动横向平移并坠落,另一端的塔架也随之倾倒。 事故经过 直接原因 刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡; — 在未采取任何措施的情况下,放松了内侧风缆绳,致使刚性腿向外倾倒,并依次拉动主梁、塔架向同一侧坠落。 施工作业中违章指挥 — 发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案的规定,未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批; — 在没有任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳。 间接原因 吊装工程方案不完善、审批把关不严 — 吊装工程方案提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全; — 对600吨超级龙门起重机刚性腿设计特点未予以充分重视; — 对主梁提升至47.6米时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可预见的问题未予考虑 施工现场缺乏统一严格的管理,安全措施不落实 — 施工现场组织不力。现场三方交叉作业,缺乏统一的协调机制和严格的现场管理; — 安全措施不具体、不落实。工程各方在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方充分研究提出全面、系统的安全措施。 事故教训与启示 事故的原因和性质: 绝大多数事故都是责任事故 事故的原因常常是管理系统有缺陷,甚至管理系统崩溃(决策、执行、监督、评价) 事故造成的后果和影响: 人员伤亡、财产损失、企业人事更替、倒闭、 社会恶劣影响:企业诚信丧失、政府公信力下降 事故责任追究方面: 企业:第一责任人、分管负责人、职能部门和有关部门、技术人员、从业人员 政府:行政问责,引咎辞职 继往开来 开拓奋进 为建设世界城市 为实现安全发展 做出不懈的努力! 二、安全生产“10000”目标与精细化管理 落实安全生产责任 想到、检查到、处置到 《北京市安全生产条例》第十三条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: (一)建立、健全并督促落实安全生产责任制; (二)组织制定并督促落实安全生产规章制度和操作规程; (三)保证安全生产投入的有效实施; (四)定期研究安全生产问题; (五)督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患; (六)组织制定并实施生产安全事故应急救援预案; (七)及时、如实报告生产安全事故。 二、安全生产“10000”目标与精细化管理 职工“0”违章 首钢安全生产四项禁令 不断健全完善规程,强化执行,消除操作的随意性。 (《首钢总公司安全生产操作规程管理办法》规定“每个操作岗位、工种和使用的设备设施、工具等都必须有安全操作规程”。必须做到有章可循,如汽水码垛、拆除下来的废旧管道不能随意堆放等,一车两命的悲剧) 严查操作偏差。加强对临时作业、零散作业的管理 加强对异常状态下应急管理(懂、会、能) 关注两类人:班组长、骨干;协力工、农民工 为什么班组长、作业骨干是事故易发人群? 1、过度自信而低估风险 2、不按章操作,偷懒选捷径 3、对其日常检查有疏漏 4、对其本身的安全教育、现场提示不到位 5、压力大 二、安全生产“10000”目标与精细化管理 管理“0”漏洞,坚持“严、细、实”。 落实安全责任,严格管理,严格考核 坚持全员、全过程(包括危险化学品的全寿命、周期等)、全方位(齐抓共管)、全天候(夜间、异常恶劣天气等)管理 加强细节管控(如手机、排水器等) 管理真实、实在(煤气柜雷达柜位计) A.加强检查确认(动车前,必须看到相关的人的位置、“夜鹰计划”) B.努力为基层一线减负 积极借助外部力量 对强化职工现场行为管理的思考: “三六现场
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