重症医学资质培训-休克.pptVIP

1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumption 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumption 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumption 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumption 20 vol % = 20 ml/dl 1000 ml/min 250 ml/min SvO2 = 75% 750 ml/min 25% 5 L/minute Venous Oxygen Delivery Arterial Oxygen Delivery Oxygen Consumption 20 vol % = 20 ml/dl 65-75% VO2 Stress Pain Hyperthermia Shivering Work of breathing DO2 PaO2 Hgb Cardiac Output DO2 PaO2 Hgb Cardiac Output VO2 Hypothermia Anesthesia Decrease work of breathing - SvO2 or ScvO2 + pHi和PgCO2 pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性 PgCO2或P(g-a)CO2值越大,组织缺血越严重 4.局部组织灌注指标 4.局部组织灌注指标 一项sepsis大样本前瞻性研究却发现,即使维持胃黏膜pHi大于7.30,病死率也未获得显著降低(38.5%vs39.6%)。 尽管测定pHi可以了解组织氧合,但是能否作为休克病人指导治疗的指标尚不确定 GOMERSALLC D. Crit Care Med,2000，28:607-614. 正交偏振光谱成像(OPS) 5.微循环障碍直接证据 正交偏振光谱成像(OPS) 直接证据 正常 正交偏振光谱成像(OPS) 直接证据 休克 白蛋白 血浆? 明胶 胶体液 晶体液 林格氏液 生理盐水 右旋糖苷 羟乙基淀粉 改良液体明胶 HES200/0.5 HES130/0.4 尿联明胶 聚明胶肽 天然胶体 人工胶体 休克的管理------选择液体 液体复苏为主------晶体液/胶体液 晶体液的初始选择: 乳酸林格氏液/生理盐水(注意高氯性酸中毒) 根据液体丢失情况选择液体(血与血制品,晶体液/胶体液) 通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药 低血容量性休克管理基本点 * 分布性休克管理基本点 有效循环容量复苏 容量复苏后仍有低血压者,使用血管活性药物/血管加压素 MAP 60 mm Hg时,可使用血管加压素 病因治疗 * 感染性休克早期(6H)复苏目标 ①平均动脉压（MAP）≥65mmHg ②尿量≥0.5ml/kg/hr ③中心静脉压（CVP）8～12mmHg ④混合静脉氧饱和度（SvO2） ≥ 70% * 如果低血压较严重(SP80mmHg)可使用血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压 如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧 适时邀请心脏专科会诊 心原性休克管理基本点 病因治疗，解除梗阻 心包穿刺 胸腔穿刺/引流 肺梗治疗 临时有益措施 液体治疗 血管活性药物/血管加压素 梗阻性休克管理基本点 血管活性药物（1） 常用的血管活性药物包括： 去甲肾上腺素(0.01-1 ?g/kg/min) 多巴胺(1-15 ?g/kg/min) 多巴酚丁胺(1-15?g/kg/min) 肾上腺素(0.01-1?g/kg/min) 血管加压素(1-2mg/day) 液体治疗的基础上，选用血管活