中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指南.pptVIP

2011年中国ICP指南 导 言 妊娠期肝内胆汁淤积综合征（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的地域及种族差异。目前，我国无确切的ICP流行病学资料，迄今国际上尚无有关ICP的一致诊疗意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。本指南旨在帮助临床医师对ICP诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不可能包括或解决ICP诊治中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，在参考本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果，制定合理的诊治方案。 6、药物治疗： ②降胆酸基本药物 熊脱氧胆酸：缺乏大样本随机对照试验，但与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面均有优势，推荐作为ICP治疗一线药物，但停药后可出现反跳现象。 剂量：15mg·kg-1·d-1的剂量，分3次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量每日1.5-2.0g 五、治 疗 6、药物治疗： ②降胆酸基本药物 S-腺苷蛋氨酸：可改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳，建议作为ICP临床二线用药或联合治疗。 剂量：静脉滴注每日1g，疗程12-14d，口服500mg，每日2次。总胆汁酸和甘胆酸水平较高者，推荐静脉滴注每日2g。 五、治 疗 6、药物治疗： ③降胆酸药物联合治疗 尚无统一的联合治疗方案。较集中的联合方案是：UDCA 250mg每日3次口服，联合SAMe 500mg每日2次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化治疗。建议重症、进展性、难治性ICP患者考虑联合治疗。 五、治 疗 6、药物治疗： ④辅助治疗 护肝治疗：血清肝酶升高，其他指标未见异常者，降胆汁酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担。 改善瘙痒：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。 血浆置换：重症ICP治疗，不列入诊疗常规。 维生素K应用：支持产前使用维生素K减少出血风险。 五、治 疗 1、终止妊娠时需考虑的因素： 孕周：ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。 病情严重程度：包括发病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是血甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后便会等，但无具体标准。 胎儿监护指标：无证据证明胎儿宫内死亡与胎心监护指标异常之间有相关性。 六、产 科 处 理 * * * * * 1、孕妇因素： 年龄35岁 具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史 家族中有ICP病史 前次妊娠有ICP病史（有报道再次妊娠ICP复发率在40%-70%） 一、高 危 因 素 2、本次妊娠因素： 双胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚） 人工受精后孕妇 一、高 危 因 素 1、皮肤瘙痒： 主要首发症状 初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。夜间加重、严重者可引起失眠。 70%以上发生在孕晚期，平均孕周为30周，也有少数孕中期出现。 大多分娩后24-48小时缓解，少数1周或1周以上缓解。 二、临 床 表 现 2、黄疸： 瘙痒后2-4周部分患者可出现 发生率20%-50% 多数仅轻度黄疸，分娩后1-2周内消退 二、临 床 表 现 3、皮肤抓痕： 不存在原发皮损，而是因皮肤瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现 二、临 床 表 现 4、其他表现： 少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢 极少数出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，后者可能增加产后出血风险 二、临床表现 1、胆汁酸系列： 其改变是ICP最主要的实验室证据 目前的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸（文献报道评价：①ICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评价ICP严重程度；②甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标） 三、辅 助 检 查 2、肝酶系列： ①AST、ALT水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的2-10倍，分娩后10天左右正常，不遗留肝脏损害； 三、辅 助 检 查 2、肝酶系列： ②血清α-谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损害快速而特异的指标。在ICP诊断中的敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶； ③血清α-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇显著升高，升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关，但作为评估ICP严重程度的指标未见支持性证据。 三、辅