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理赔案例分享 运营管理部业务管理室 2010年4月 前言 各位综拓专员同志们： 这是我们理赔大讲堂的第二讲课程。通过一个多月前的第一讲关于如何帮助您的客户获得快捷顺畅的理赔服务课程后，从这段时间反馈来看，还是起到了预期的效果。关于医院性质、是否认可问题的咨询多了，报案的人多了，甚至有单位提交盖章确认的报案资料·····这是可喜可贺的，这证明了我们的交流与沟通起到了作用。 今天这一讲，主要是通过典型案例的形式来帮助大家在前期展业、后期做好服务的过程中更加清晰风险点在哪，需要注意什么，不能做什么。老实说，今天的案例都是拒付的案例。其实赔付的案例是占了百分之八十以上的，但赔付的案例拿出来讲容易引起误导，容易让听者认为某种情况一定可以赔付，因为有赔付过的案例。而实际情况却不一定，因为每个案件的具体情况不同，即使是同一种疾病也有可能产生不同的理赔结论。 以下收集的案例都属于拒付案件类型占比较大的案件，通过分析这些案例，我们可以看到其实有些问题我们是可以在事前避免的。 2009年综拓业务理赔分析 通过抓取2009年超1万以上的228件综拓渠道拒付案件，我们可看出拒付原因的占比情况： 投保前疾病拒付：60件，占比26.32% 先天性疾病拒付：26件，占比11.4% 没有有效驾驶证行驶证驾驶拒付：24件，占比10.53% 非意