实时护理记录与质控管理.pptVIP

护理记录中医疗纠纷的防范对策及控管理题 护理记录的质控管理 （5）重视对护理记录的总结和评价： ①建立护理病历持续质量改进情况登本， ②书写质量好的护理记录进行经验分享存在问题护理记录进行缺陷分享 护理文书质量检查方法及要求 项目 项目分 检查方法 内容及质量要求 表格 外观 4 查病房病历 外观整洁、无破损 字迹清楚、无涂改 按要求用笔 体 温 单 15 查 病 房 病 历 按要求记录TPR 有体温变化的标志 按要求记录BP、大便、出入量、体重、页码等项目 按要求填写40°C以上或35°C以下项目 点线整齐 医嘱单 10 电脑医嘱 及时执行医嘱规范签名、签时间 护理文书质量检查方法及要求 项目 项目分 检查方法 内容及质量要求 首次 护理 记录 单 5 查病房首次护理记录单 书写内容正确，无漏项，签名、签日期时间规范，当班完成 正确评估病人一病情实际相符 护 理 记 录 45 查病房病历护理记录、医嘱单，医生病情记录，并到病人床前了解病情。 按规范、要求写日期、时间、页码、签日等项目 首次护记评估的护理问题有相应护理措施 住院期间按要求进行实时记录，书写思路有问题、措施和效果评价。 能准确、连续性反映病情变化，记录与病情相符 护理措施适当、全面，具体可行，体现过程观察和护理跟进过程。 病人外出按要求正确记录 护理记录与其他文件记录相符 应用医学术语、无错别字、漏字无用简语，描述恰当 修改护理记录符合要求，7天内护长/组长有检查并正确签名及签时间 项目 项目分 检查方法 内容及质量要求 健 康 教 育 6 到病房了解病人对护士所宣教内容的掌握程度 入院当班完成宣教，危重病人视情况而定或向家属宣教 按医嘱及时做检查、用药、饮食护理知识指导，根据病情及时做疾病护理知识、手术前后注意事项、康复指导等宣教，出院病人有出院指导，病人或陪护了解护士所教的内容 服 药 治 疗 单 10 查病房一周内的执行单 楣栏时间标志清楚，白天用黑笔，晚上用红笔 及时执行并正确签名字迹清楚 转科、手术、停止等执行按规定签名、日期、时间 药敏 5 查病房病历并了解病人 规范记录药敏史和药敏试验结果 监控组织及网络 护 理 部 质 量 控 制 中 心 科 护 长 护 士 长 组 长 护 士 监控组织及网络 护理部：全院护长查房、每季度交叉检查质量控制小组（书写组）：制定年度质控计划，季度内安排时间进行全院护理病历检查，并在全院护士会上进行写评 科护长：每月深入各病区抽查病历，并在大科内组织病历讲评 护士长：每周抽查病区病历，新入院病人重病人病历每班/每天查，每周组织病历讲评 护 士：自查自评 护理记录的法律意义 护理记录作为病案的重要组成部分，是护患双方举证的依据 护理记录反映了护士在观察、护理患者过程中的行为及护理工作质量具体化的一个体现 书写好护理记录，对确保病人安全具有重要的法律效应 实时性护理记录涵义 实时性护理记录：书写时间特别强调记录的“实时性”，即随时做，随时记 “实时”：保证时效性，对护理记录必须及时，不得拖延和提早，更不能漏记，保持记录最新资料 首次护理记录 住院过程护理记录 出院护理记录 护理记录结构 护理病历书写的基本原则和要求 客观真实准确及时连贯完整 简明扼要、清晰动态、不重复 护理措施适当全面、承上启下 反映专科特点、体现护理行为 体现因人施护、因需施护 前后内部不矛盾、有效果评价 护理病历书写的基本原则和要求 护士书写护理病历必须遵循的重要原则：（1）明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责！！（2）有利于保护医患双方合法权益，避免医疗纠纷 实时护理记录内涵书写要求 客观性：客观反映患者病情发生、发展诊疗护理过程中患者对健康问题的反映，实施的护理措施及护理效果，非主观臆断和推测 真实性：记录的内容与病人的情况相一致，真实再现病人诊疗过程发生的与护理相关的事件，可信、可靠、可用