胰腺癌外科治疗困惑和思考苗毅.pptxVIP

胰腺癌外科治疗的困惑和思考;早期诊断困难 手术切除率低(20%） 并发症发生率高（40%-60%） 综合治疗效果差 近40年5年生存率无改善 ;令人失望的生存率 胰头肿块：肿瘤？炎症？ 术前胆道引流必要吗？ 姑息性切除能否获益？ 挥之不去的并发症;早期诊断 手术根治彻底性 综合治疗 肿瘤生物学行为 肿瘤起源的误判;“壶腹周围癌” 对于原发肿瘤的误判： 芬兰，1990-1996 登记为胰腺癌且生存5年的89例患者中 45例并非胰腺癌，18例无病理确诊，26病理确诊为胰腺癌的再次经双盲评估仅10/26患者确实为胰腺癌 ;麻省总院，1976-2000年，1423例PD R0切除后中位生存期仅为20个月 R0切除后早期即会出现局部复发或转移 72%患者在中位时间7个月以后出现局部复发 肿瘤细胞紧邻手术切缘存在 ;大多数的胰腺癌手术为R1切除;环周软组织切缘染色：上、内、（SMV-PV沟）前、后 横断切缘：胰腺、胆管、胃/十二指肠、十二指肠远端以及联合切除的血管 沿十二指肠纵轴垂直水平面取3-5mm厚大体病理切片 取材：肿瘤、重要解剖结构、各切缘、淋巴结;;“1mm原则”下的R1切缘;大部分胰腺癌手术都不是R0切除 R0切除往往只停留在外科医师的愿望之中 诊断较迟 肿瘤邻近血管 病变本身的特征决定了难以施行R0切除 外科医师的进取心有时并不能改变治疗的结果 手术做到极致，清扫范围一再扩大，仍无法获得令我们满意的结果;扩大淋巴结清扫的RCT研究;扩大根治能够改善预后吗？;1909例PD和EPD病人，其中865 PD 和1044 EPD EPD组清扫LN个数 ↑ 手术时间 ↑（超出48.9min） DGE高于PD组（OR: 0.59, p=0.030） 切缘阳性率较高（p=0.08）;;肿瘤生物学行为决定预后;嗜血管 30%患者诊断时属于局部晚期 嗜神经 70-90%患者存在神经侵犯 易转移 约一半患者诊断时存在远处转移;平均每例病患发生63个突变事件 涉及12条核心通路;胰腺癌干细胞 与耐药、复发、转移相关的细胞亚群 胰腺癌微环境 参与肿瘤发生、侵袭、转移、耐药和免疫豁免 其他特征 缺氧代谢通路、谷氨酰胺代谢异常以及细胞自噬现象;29.4-78%存在淋巴结的微小转移 52.1%存在骨髓的微小转移 12/17存在肝脏微小转移，2/17存在腹腔微小转移 （检测K-ras突变）;胰腺癌外科治疗结果的评估 形态学范畴，缺少生物学的依据 形态学的根治并不完全等同于生物学根治 形态学的根治效果并未转化成生物学方面（生存时间）的获益 微小转移出现提示疾病已不再是一个局部事件，而是全身性的疾病 真正决定患者预后的还是胰腺癌的生物学行为 Sometime tumor is BEYOND our knives！ ;肿块型慢性胰腺炎或胰头癌？ 胰头肿块病理学依据决定手术决策 切除与否？ 盲目切除：肿块型慢性胰腺炎-扩大手术-增加创伤 放弃切除：胰头肿瘤-失去根治机会;细胞学检查 术前EUS导引下细针穿刺 术前超声导引下经皮细针穿刺 术前CT导引下经皮细针穿刺 术中细针穿刺 组织学检查 术中Core-biopsy 组织切取活检;细胞学检查 组织学检查 ;Duodenum;经十二指肠腔Core-biopsy;自2000年1月开始，我中心共实施术中经十二指肠腔Core-biopsy 461例 敏感度：99.1%，特异度：100% 假阴性率：0.9%，假阳性率：0% 并发症发生率0.4% ;70%的胰头癌患者具有胆道梗阻的症状 对于术前胆道引流意见不一，不同的单位有不同做法和习惯 理论上的优势：缓解胆管炎、改善肝功能 如果胆道引流导致更高的手术并发症发生率和围手术期病死率，其在临床应用中仍无实际意义;202例胰头癌合并胆道梗阻患者，胆红素水平：40-250μmol/L 随机分配至： 术前引流组：术前ENBD引流4-6周后手术（102例） 早期手术组：1周内进行手术（94例） 结果： 术前引流组：总体并发症↑ 再次入院率↑ 无差别：手术相关并发症、死亡率、住院时长;;术前胆道引流是否必要？;从手术角度来说 ENBD患者胆道局部炎症、水肿 解剖分离困难 容易引起出血 ENBD合并急性胰腺炎 胰腺组织充血水肿，甚至合并坏死 大大增加手术风险;下列情况可考虑行术前胆道引流 需行新辅助化疗 胆管炎表现 术前准备时间超过1周的延期手术患者 PTCD vs. ENBD 尚无定论 金属支架 vs. 塑料支架 RCT研究正在进行（NC;R0R1（中位生存时间） 麻省总院，2005年 R0：20m（PD） R1：14m（PD） 海德堡，2008年（新病理诊断标准） R0：30.3m（PD）、30.9m（TP）、40.3m（DP） R1：20.8m（PD）、15.