中国医师协会医保管理师考试复习内容.pdfVIP

医保管理师考试重点 1.基本医疗保险的“三大目录”是什么? 答：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。 2.参保人员到医院就医时，应出示的证件? 答：身份证、社保卡。 3. 《处方管理办法》实施的时间及主要内容? 答：2007 年5 月1 日实施。 1）总则；2 ）处方管理的一般规定；3 ）处方权的获得；4 ）处方的开具；5 ）处方的调剂； 6 ）监 督管理；7 ）法律责任；8）附则。 4.基本医疗保险报销范围? 答：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用， 按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 5.基本医疗保险医疗服务设施费用包括? 答：住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急） 诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊 帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用，二是院内运输用品如担架、推车等的费用，三是 水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独 收费。 6.参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，什么情况可由基本医疗保险基金 支付? 答：急诊和急救。 7.什么情况可代开药? 答：参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期 卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身 份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药 品。 8.根据 《处方管理办法》规定，急诊处方一般不得超过几日用量？P63 答：不得超过3 日用药。 9.诊疗项目基本医疗保险不予报销的有哪些？ 答：1、服务项目类——挂号费、院外会诊费、出诊费等 2、 非疾病治疗项目类——美容、健美、非功能性整容、减肥、增高、健康体检、预防 保健性项目、医疗咨询、医疗鉴定等 3、 诊疗设备及医用材料类——PET、眼睛、义眼、义肢等康复性器具 4、 治疗类项目——义肢的器官源或组织源、肝移植、近视眼矫正术、气功疗法等 5、 其他——性功能障碍、各种科研型、临床验证性诊疗项目 10.中华人民共和国执业医师法何时实施？ 答：1999 年5 月1 日。 11. 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》是几号文？ 答：人社部发[2012]70 号。 12.根据 《处方管理办法》规定，处方一般不得超过几日用量 ？ 答：处方用药量不得超过7 天。 13.城镇职工基本医疗保险基金按照以下哪种原则，纳入社会保障预算管理？ 以收定支，收支平衡 14.参保人员因哪种情况发生的医疗费用，医疗保险基金可以支付？ 15.根据 《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方不得超过几种药品？ 答：5 种。 16.在一定的时限内，根据一定标准对医疗服务提供者提供固定费用预算总额，医疗服务 提供者在此额度内提供应有的服务，提供服务后产生的费用风险由医疗服务提供者承担 的付费方式，是指哪种付费方式？答：总额预付方式。 17.医疗事故所发生的医疗费用，基本医疗保险的报销规定？ 答：交通事故、医疗事故、打架斗殴等责任事故所发生的医疗费并不在医疗保险诊疗项 目内，医疗保险不予报销。 18.哪种现象属于住院医师的违规行为？ 19.关于基本医疗保险费用缴费，由谁和职工共同承担？P15 答：用人单位和职工。 20.职工个人缴纳生育保险费是如何规定的？ 答：按照《中华人共和国社会保险法》第五十三条，职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规 定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。 21.哪些费用基本医疗保险基金可予支付？ 答：按照《中华人共和国社会保险法》第二十八条，符合基本医疗保险目录、诊疗项目、医疗服务设 施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 22.基本医疗保险可以支付费用的诊疗项目有哪些？ 答：按照《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》第三条，基本医疗保险支付 部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊 疗项目。 《意见》附件第二条规定: 二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 （一）诊疗设备及医用材料类 l.应用χ－射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心 脏及血管造影χ线机(含数字减影设备) 、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算 机扫描装置SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗 项