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血液净化 东阿县人民医院 icu 李钦涛 付茂亮 学习内容 血液净化定义 血液净化的治疗模式 各治疗模式的适应症，禁忌症，注意事项 Crrt治疗设备的选择 Crrt血液通路的建立与管理 学习目标 了解血液净化的治疗模式 了解各治疗模式的适应症，禁忌症，注意事项。 血液净化的定义 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。 血液净化的治疗模式 血液净化： CRRT 血液灌流（hemoperfusion，HP） 血浆置换（plasma exchange，PE）等 一、CRRT的基本概念 CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 连续性肾脏替代治疗 把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。 目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。 CRRT常用模式的名称 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 高容量血液滤过 HVHF 缓慢连续性超滤 SCUF CRRT几种常用模式的比较 CRRT对溶质及水的清除机制 超滤（Ultrafiltration）：Fluid Transport 对流(convection) 弥散(diffusion) Solute Transport 吸附(adsorption) (二）CRRT的相对禁忌症 并发症预防和处理 ①抗凝相关并发症，如出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)； ②血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等； ③体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞； ④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。 几种常见严重并发症 ㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率 ㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施 ㈢ 血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附 我院开展 我们已经在开展大量的crrt治疗在液体负荷过重，电解质紊乱，严重感染方面有很大进展，在非肾性方面急性坏死性胰腺炎我们取得了很大的成功，同时开展了血浆置换，以及HA230,HA330的串联。 HP(血液灌流) HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。 HP主要的工作原理吸附.主要清除中大分子物质，特别是于液体蛋白质结合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗体 HP清除的药物或毒物 HP适应证 1、急性药物或毒物中毒。 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 4、脓毒症或系统性炎症综合征。 5、银屑病或其它自身免疫性疾病。 6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。 禁忌证 对灌流器及相关材料过敏者。 血小板低于70禁止进行HP治疗 白细胞减少或其他凝血障碍者慎用 抗凝 抗凝 （1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。 （2） 抗凝方案 1） 普通肝素 一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30 分钟停止追加。实施前给予4mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留灌注20 分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 2） 低分子肝素 一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30 分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐