临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告.docVIP

临湘市妇幼保健院 创建“二级甲等”妇幼保健机构评审整改方案 2016年7月15日岳阳市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下： 一、行政、财务、后勤、设备管理方面： 1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。 整改措施：将所有资料按照《湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准》分类摆放。 2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的40%。 整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。 3、未制定重点学科建设和人才培养计划。 整改措施：定好一个重点科室，制定3-5年重点学科建设及人才培养的具体计划。 4、义诊资料不完整。 整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。 病历未及时归档。 整改措施：在患者出院后72小时内住院病历应收回档案室。（工作日时间）未完成者应给予相应的经济处罚。每周星期二、星期五到各病区回收病历。并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。 所有借出病历1周内没有归还。 整改措施：借出病历在超过1周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。 病历录入繁琐。 整改措施：建议信息科及时给予档案室开通内网、并安装病历录入软件。 8、图书室藏书及期刊不全面。 整改措施：图书室要求每年新订《妇幼儿童保健》、《儿科》、《妇科》、《产科》、《计划生育》、《麻醉科》、《手术操作》等杂志期刊，以基本满足医疗，教学和科研需要。 病历未按ICD-10编目。 整改措施：病案按ICD-10完善编目。 10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备 整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。 11、有部分科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。 整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。 12、财务室未落实相关政策、制度。 整改措施：进一步完善财务资料，将资料归纳到位，便于省专家复审。 13、财务室未制定预算方案、编制年度预算表。 整改措施：严格规范财务管理，正确执行预算方案。 14、各护士站点未张贴医疗收费项目公示牌。 整改措施：实行明码标价，启动病人费用查询系统，接受群众监督。 15、财务室未建立成本核算制度。 整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算领导小组，对成本费用进行成本效益分析。 16、未设定专职审计人员。 整改措施：健全财务监督制度。 17、老院的旧设备未并入设备总帐和明细帐。 整改措施：已与财务室联系，把老院在用旧设备按固定资产卡内容并入设备总帐和明细帐。 18、设备验收单未放入设备档案中。 整改措施：将各科室各类别的设备验收单重新复印一份放置在设备档案中。 19、未详细填写设备卡内容。 整改措施：除原有的内容外，再添加设备金额、购置年份、设备责任人等，完善设备档案，做到一目了然。 20、设备采购计划无医院的讨论资料。 整改措施：按上级要求把讨论资料补充完整。 21、无总年度设备采购计划汇总表。 整改措施：已将各科室的设备采购计划表汇总完成后，作为总年度医院设备采购计划汇总表。 22、X射线及压力容器未办理使用许可证。 整改措施：目前已联系陈岳湘同志，证件正在办理之中。 23、人员配备不够，各项值班记录不全。 整改措施：报院务会加强人员配制，积极完善各项值班、交接班记录，做好相应工作的记录，做到事事有落实，处处有痕迹。 24、无外电双回路通电，特殊岗位工作人员无证上岗（如锅炉、电梯） 整改措施：外电双回路通电报院务会讨论；特殊岗位上岗证尽快安排人员培训后，到相关部门办理取得相应资格证。 25、污水处理设施不全，无相应措施。 整改措施：污水处理报院务会，督促尽快开工。 26、医院护院队人员编制不够。 整改措施：报院务会讨论，将医院各科室所有男同志纳入医院护院队，加强护院队力量和相关业务培训，完善护院队管理和建设。 27、消防档案建立不完善，消防控制室与监控室不在同一地点，不符合相关要求。 整改措施：消防档案的建立严格按照消防大队的要求，及时整理和完善各种档案资料，并保证7月底完成整改。 28、医院信息化系统应急预案内容欠缺，未成立领导小组。 整改措施：进一步完善医院信息化系统应急预案，成立领导小组，以红头文形式发到各科室，取得各科室配合。 二、保健管理方面 1、1）人事科提供群体保健与管理人员及全院保健业务人员花名册不详，比例不清；2）保健科提供群体保健人员17人，实际仅13人。 整改措施：请人事科提供1份详细明了的花名册与统计表，统计表中包括院内保健业务人数及群体保健人数，花名册中工作人员需标明工作内容。 临床专业技术人员下基层，临床专家下基层指导无日志体现。 整改措施：请临床专家根据保健科督导内容书写日