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主要内容 急性上呼吸道感染 支气管哮喘 社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 急性上呼吸道感染 诊断要点 药物治疗原则 支气管哮喘 定义 是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症与气道高反应性相关。 广泛多变的可逆性气流受限，气道重塑。 反复发作性的喘息、气急、胸闷等。 可自行缓解或经治疗缓解。 全球哮喘控制现状 全球哮喘患者至少有3亿人 中国哮喘患者约3000万人 西欧哮喘患者达到GINA定义的哮喘控制比例仅为5.3%（1999-2004） 拉丁美洲2.4% （1999-2004） 亚太地区2.5%（2006） 美国45%（2005） 加拿大47%（2004） 支气管哮喘治疗 鉴别诊断 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞 变态反应性肺浸润 复发性多软骨炎 社区获得性肺炎 诊断标准 1.新近出现的咳嗽、咳痰。 2.发热。 3.实变体征或湿性罗音。 4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。 5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。 以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。 临床表现 1、细菌性肺炎的临床特征： 症状：发热，呼吸道症状突出，咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等 体查：肺部啰音、肺实变 化验：白细胞升高，中性粒细胞比例升高 致病微生物：常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液、脓胸、肺脓肿 治疗：抗生素治疗多有效 临床表现 2、非典型病原体所致肺炎的临床表现： 症状：干咳为主，痰少，肺外表现常见（发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等） 体征：肺部啰音、肺实变较轻。 化验：白细胞升高不明显，以中性粒细胞升高为主。 致病微生物：非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 并发症：很少见脓胸、肺脓肿 治疗：β内酰胺类 抗生素无效。 药物治疗原则 经验抗感染的基本原则 ①确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎 ②根据病情严重度评估进行分级治疗 ③尽早开始初始的经验性抗菌治疗 ④重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗 ⑤参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药 ⑥参考药物经济学评价选择药物 治疗48h~72h后评估 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 A、青壮年、无基础疾病患者 ： 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） +大环内酯类口服 头孢唑林静滴+大环内酯类口服 疗程1-2周 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 B、老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 第二代头孢菌素（头孢呋辛）单用或联合大环内酯类 阿莫西林克拉维酸联合大环内酯口服 左氧氟沙星（0.5）静滴 重症肺炎：头孢曲松或头孢他啶+阿奇霉素静滴 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 C、需人院治疗但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类 静脉注射呼吸喹诺酮类 头孢他啶、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 D、需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染的危险因素： 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类 厄他培南联合静脉注射大环内酯类 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 D、需入住ICU的重症患者 B组：有铜绿假单胞菌感染的危险因素（平均住院时间、进行气管插管（或切开）和机械通气及亚胺培南、大环内酯类、喹诺酮类等抗生素的使用等 ）： A组常见病原体+铜绿假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢匹肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联合氨基糖苷类 具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 重症肺炎的诊断标准 符合下列标准中1项或以上者可诊断重症肺炎，若符合CAP定义，可诊断为重症CAP。需密切观察，积极救治，有条件时收入I