呼吸机相关性肺炎 (2).pptVIP

呼吸机相关性肺炎 北京大学人民医院 何权瀛 内 容 概述 发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征 诊断 治疗 预防与控制 定义 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated-pneumonia）是指呼吸机启动24h以后或人工气道拔管48h以内发生的肺炎。 发病情况：发病率为9%~24%，按每1000机械通气日计，呼吸机相关性肺炎的发病率为10%~30%不等；不同类型ICU中，其发病率相差颇大: 内科ICU内9.4% 外科ICU14.9% 烧伤ICU20.9%（以每1000机械通气日计）。 病死率：呼吸机相关性肺炎的病死率为33%-71%。在ICU死亡病例中，近30%的死亡直接归因于呼吸机相关性肺炎。 内 容 概述 发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征 诊断 治疗 预防与控制 呼吸机相关性肺炎的感染来源与途径 内源性感染 1.原发性内源性感染 2.继发性内源性感染 3.血源性感染 外源性感染 1.接触传播 2.空气传播 是由潜在性病原微生物所致。这些微生物常存在于肺损伤或气管插管机械通气患者的口咽部和胃肠道。它主要发生在机械通气最初4d内。原来健康者(如创伤、中毒等)常由肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌所致。 基础疾病的患者(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)的喉部、直肠常有肺炎克雷伯杆菌存在,易引起下呼吸道感染。 主要为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌。病原微生物大多是经医务人员手传播。上述微生物在感染之前常在口咽部、胃肠道定植和增殖,并被吸入下呼吸道。 由患者之间或患者与工作人员之间身体接触所致; 间接接触传播:医疗器械、检测设备、医院内器具被污染,或未经严格消毒,或患者之间共同用器械所致。病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属及军团菌属为主。纤维支气管镜可能是医院内肺炎的独立危险因素。 空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播，如结核分枝杆菌、曲霉菌。 呼吸机相关性肺炎的发生前提是病原体到达支气管远端或肺组织，克服宿主的防御机制后繁殖并引起侵入性损害。 口咽部定植菌“误吸” 胃、十二指肠定植菌逆行和易位 吸入 细菌生物被膜 其他 口咽部定植菌的“误吸”是机械通气并发肺部感染的重要来源或途径。50%~70%健康人睡眠时有口咽部分泌物吸入下呼吸道。气管插管患者口咽部与下呼吸道的屏障直接受损时,“误吸”的发生率明显增高。机械通气患者定植在口咽部的病原体常通过“微误吸”进入气管内。 接受机械通气的患者病情严重或常伴有基础疾病,极易出现口咽部细菌寄植,且口咽部革兰阴性杆菌定植机率明显增加。Johanson等报道213例ICU患者中,口咽部有定植菌患者VAP发生率为23%,口咽部未定植细菌者发生VAP率仅为3.3%。 在机械通气患者中声门下区域分泌物积聚在导管气囊Guff上,此区域形成“粘液糊”, 通常认为气囊能阻挡口咽部分泌物进入下呼吸道,但仍有大量分泌物流入下呼吸道,故此“粘液糊”为细菌储存库,也是机械通气VAP高发的原因之一。 Prod’hom等采用分子流行病学方法研究革兰阴性杆菌晚发性VAP,结果证实80%(16/29)在出现VAP前胃、十二指肠内已定植有相同的病原菌。当胃酸pH4时,细菌尤其是革兰阴性杆菌可在胃腔内显著生长,甚至可达1?108cfu/ml。 Prod’hom随机对照研究224例机械通气患者在分别接受H2阻断剂、止酸剂和硫糖铝预防应激性溃疡时VAP的发生情况。硫糖铝组的胃酸平均pH值最低,胃内细菌定植率最低,且晚发性VAP发生率明显低于另外两组。 医院环境致病菌多、浓度高,若无菌操作技术掌握不严、ICU病房的空气消毒不严格、隔离措施不当、消毒不严密的呼吸设施如吸氧管道、湿化器与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可以成为致病菌的来源及传播途径。 送气管道与患者相连形成闭式循环,送气波纹管常被细菌污染, 约70%靠近患者端革兰阴性杆菌浓度大于103cfu/ml。在呼吸机连接管道中的冷凝水是细菌生存的主要场所,浓度可高达105cfu/ml, 返流至储水管造成含菌湿化气溶胶吸入下呼吸道,或转动体位时含菌的冷凝水可直接流入下呼吸道并发VAP。 73%气管插管导管表面发现含有细菌生物被